Las muertes derivadas de la mala calidad de los servicios de salud representan alrededor del 15 % de las muertes totales en los países de ingreso bajo y mediano (PIBM).
La mayoría de los PIBM todavía deben hacer frente a pagos de bolsillo elevados en salud y a una baja cobertura de seguros dentro de sistemas de atención basados en el volumen (pago por servicio).
A diferencia del enfoque basado en el volumen, la atención sanitaria basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés) recompensa a los prestadores de salud por el valor de los servicios que prestan a los pacientes, y no por la cantidad.
Entre 5,7 y 8,4 millones de personas mueren en los países de ingreso bajo y mediano (PIBM) cada año a causa de la mala calidad de los servicios de salud, según las estimaciones. Esto representa alrededor del 15 % de las muertes totales en esos países. De hecho, la mala calidad de la atención causa ahora más muertes que la falta de acceso a los servicios de salud. Supone un obstáculo importante para alcanzar la cobertura sanitaria universal (CSU) tal como se establece en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).
Dado que la mayoría de los PIBM no alcanzarán las metas de CSU para 2030 y que la situación económica mundial somete a los sistemas de salud a una presión cada vez mayor, se necesitan con urgencia nuevos enfoques que permitan a los países «hacer más con menos». La transición de sistemas de salud basados en el volumen a sistemas basados en el valor, que incentiven la calidad y los resultados en salud, desempeña un papel considerable para lograr este objetivo, a la vez que acelera los avances hacia la CSU y aumenta la confianza de los ciudadanos.
Integrar los pagos basados en el valor en los seguros sociales de salud
La mayoría de los PIBM todavía deben hacer frente a pagos de bolsillo elevados en salud y a una baja cobertura de seguros dentro de sistemas de atención basados en el volumen (pago por servicio). Una revisión sistemática de la cobertura de seguros de salud en 100 PIBM indica que el nivel medio de cobertura de seguros de salud es del 31 %, y que los países africanos apenas alcanzan el 12,8 %.
En África, más de la mitad de la población todavía carece de acceso a servicios de salud esenciales. En cambio, la calidad de los servicios es insuficiente y se considera el indicador de la CSU con peor desempeño.
El sistema de pago tradicional basado en el volumen o pago por servicio (PPS), ampliamente utilizado en los sistemas universales de salud de varios países, incluidos los PIBM, presenta inconvenientes, entre los que se incluyen la priorización de la cantidad de servicios de salud sobre la calidad, la explotación, el uso excesivo de procedimientos y tratamientos costosos, la atención fragmentada, la ineficiencia y el desperdicio, el aumento de costes, las desigualdades en el acceso, la insatisfacción de los pacientes y una calidad de la atención subóptima.
A diferencia del enfoque basado en el volumen, la atención sanitaria basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés) recompensa a los prestadores de salud por el valor de los servicios que prestan a los pacientes, y no por la cantidad, donde el valor se define como la calidad de la atención prestada en relación con su coste. Los modelos VBHC hacen un seguimiento e informan de indicadores clave de desempeño que promueven la transparencia y la rendición de cuentas de los prestadores, lo que motiva a los prestadores de salud a ofrecer atención de calidad. Además, los pagadores y los pacientes disponen de información para elegir prestadores y tratamientos que mejor se adapten a sus necesidades de salud. En los PIBM, donde los recursos financieros suelen ser limitados, la VBHC puede ayudar a optimizar los recursos e incentivar un alto desempeño.
Los modelos VBHC pueden integrar estructuras de pago alternativas, como la capitación (el importe es fijo e igual para todos) y los pagos agrupados, que animan a los prestadores a priorizar la atención preventiva, la detección temprana de enfermedades y los tratamientos rentables. Pueden incluir componentes de pago por desempeño, como ofrecer incentivos económicos por alcanzar determinados referentes de calidad y coste. Hasta la fecha, se están implementando en los PIBM pocos ejemplos exitosos de VBHC. Un ejemplo destacado es MomCare en Kenia y Tanzania, donde un paquete de atención digitalizado para mujeres embarazadas ha garantizado embarazos más seguros para más de 50 000 madres y sus bebés, al asegurar el cumplimiento de los protocolos de atención y de los servicios de calidad.
Pago por desempeño: un estímulo para transformar la atención sanitaria
Integrar el pago por desempeño dentro del marco más amplio de la atención basada en el valor puede estimular sistemas de prestación de atención más centrados en el paciente, orientados a resultados y rentables en los PIBM. En el pago por desempeño, los pagadores son las entidades que reembolsan a los prestadores de salud los servicios que prestan, sobre la base de contratos o resultados acordados. Pueden ser aseguradoras, gobiernos, programas de donantes o un empleador, según funcione el modelo de pago sanitario de cada país.
Los programas de pago por desempeño recompensan a los prestadores de salud por las prácticas basadas en la evidencia y deberían incorporar la opinión de los pacientes sobre su experiencia de atención como elementos críticos de la medición de la calidad. Este enfoque inclusivo empodera a los pacientes para tomar decisiones sobre su atención y exigir cuentas a los prestadores.
Un ejemplo notable de cómo el pago por desempeño puede transformar la prestación de atención es el programa de compra basada en el valor (VBP, por sus siglas en inglés) de Leapfrog Group, que establece un nuevo estándar de excelencia para los prestadores de salud y aprovecha la influencia de los empleadores en las compras al recompensar a los hospitales por prestar de forma constante una atención de alta calidad.
La VBHC conduce a una atención sanitaria fiscalmente responsable y de alta calidad, y reduce la carga financiera a largo plazo para los sistemas de salud. Los PIBM pueden abordar retos críticos del sector sanitario incorporando programas de incentivos en las estructuras de ingresos de los prestadores para mejorar la calidad de la atención sanitaria y ampliar sus servicios a zonas remotas y marginadas.
Nigeria: pagos por desempeño en calidad realizados por los pagadores
La VBHC es un concepto relativamente nuevo que está cobrando impulso en el debate sobre la CSU en los PIBM. A medida que los pagadores de salud (como aseguradoras y gobiernos) priorizan el valor sobre el volumen, resulta cada vez más evidente que una mejor salud poblacional y la sostenibilidad financiera no son incompatibles.
La Agencia de Gestión de Salud del Estado de Lagos (LASHMA, por sus siglas en inglés) es un ejemplo pionero de acción innovadora y progresista para incentivar la mejora de la calidad dentro de un programa de seguro social de salud, marcando el ritmo para otros estados de Nigeria. LASHMA ha establecido tarifas diferenciadas en función de la clasificación de calidad de los prestadores de salud, utilizando las normas SafeCare, acreditadas internacionalmente.
SafeCare es una metodología de calidad basada en estándares que utilizan 7000 centros de salud en los PIBM (principalmente en África) para mejorar su calidad asistencial de forma estructurada y progresiva. Mide, orienta y certifica la calidad de los servicios de salud, y clasifica los centros desde el nivel más bajo (nivel 1) hasta el más alto (nivel 5). LASHMA es la primera aseguradora de salud que recompensa a los prestadores de salud en función de sus estándares de calidad, ofreciendo reembolsos diferentes para los prestadores con un nivel SafeCare 4 o superior.
Al medir objetivamente la calidad y crear un proceso transparente para recompensarla, LASHMA promueve una cultura de excelencia entre los prestadores de salud adscritos. Mientras la agencia emprende la ardua tarea de impulsar al estado de Lagos, el más poblado de Nigeria, hacia la CSU, no solo está transformando el panorama sanitario, sino que también enciende un faro de esperanza de que una atención sanitaria de calidad y accesible está al alcance de los nigerianos y más allá.
Mientras los gobiernos y los socios para el desarrollo se reúnen en Nueva York para la Reunión de Alto Nivel de la ONU sobre la CSU en septiembre de 2023, abogamos por que la calidad de la atención ocupe un lugar prioritario en la agenda de la CSU. Al adoptar medidas audaces para incentivar la calidad de la atención, los PIBM pueden pasar de sistemas de salud basados en el volumen a sistemas basados en el valor que prioricen los resultados en salud, impulsen los avances hacia la CSU y aumenten la confianza de los ciudadanos.
