Las voluntarias de salud de países de bajos ingresos como Afganistán, Nepal y Etiopía desempeñan un papel vital en el sistema de salud, pero están infravaloradas y reciben formación insuficiente. Muchos programas de salud comunitaria recurren a trabajadores comunitarios de salud (CHW, por sus siglas en inglés) voluntarios para prestar servicios básicos de salud a poblaciones rurales y remotas.
La mayoría de estas miles de personas voluntarias, formadas durante un breve período y respaldadas por el sistema de salud para prestar servicios básicos de salud en comunidades rurales y remotas, son mujeres. La ironía es que muchos de estos entornos son estrictamente patriarcales y restringen la participación de las mujeres en la esfera pública.
En las zonas rurales de Afganistán trabajan alrededor de 26.000 trabajadores comunitarios de salud (CHW) voluntarios, la mitad de los cuales son mujeres. Dispensan medicamentos para enfermedades prevalentes como la neumonía y la diarrea, ofrecen información sobre planificación familiar y atención prenatal, durante el parto y posnatal, además de orientación sobre higiene y nutrición básicas. También derivan a los pacientes a centros de salud más grandes.
En Nepal, la red de voluntarias comunitarias de salud (FCHV, por sus siglas en inglés), creada en 1988, presta apoyo a la salud materna e infantil mediante el intercambio de información y la colaboración con los servicios locales de salud. Las FCHV tratan enfermedades básicas, promueven el calendario de vacunación del Gobierno y se ocupan de la anticoncepción y de la atención prenatal y posnatal. También coordinan una iniciativa respaldada por el Gobierno para crear grupos de madres en cada comunidad.
Actualmente hay más de 52.000 FCHV en Nepal. Las FCHV sirven de enlace entre la comunidad y el sector formal de la salud. Salvo durante un período muy breve al inicio del programa, no se ha ofrecido remuneración a las FCHV. Los responsables de formular políticas del Gobierno creen que el voluntariado es fundamental para la sostenibilidad del programa.
Oportunidades nuevas pero limitadas para las mujeres
Las comunidades donde trabajan las voluntarias son mayoritariamente patriarcales y ofrecen pocas oportunidades de educación y empleo remunerado a las mujeres. Por lo general, se considera que las mujeres ocupan una posición subordinada respecto a los hombres. Al convertirse en trabajadoras voluntarias de salud, algunas mujeres crean oportunidades para sí mismas: aprenden y adquieren nuevas habilidades fuera del sistema de educación formal, del que están marginadas.
Así pueden participar en actividades comunitarias a través de consejos de salud comunitarios y comités de toma de decisiones, de los que suelen quedar excluidas. Esto les permite obtener pequeñas muestras de respeto que de otro modo no recibirían.
Aunque las comunidades han aprendido a aceptar la presencia de trabajadoras de salud en los espacios sociales, especialmente en los ámbitos de la salud y la educación, también han desarrollado maneras de mantener a las mujeres en una posición de segunda categoría.
Nuestras observaciones sobre la contratación de trabajadores comunitarios de salud (CHW) muestran que las comunidades eligen a las mujeres para que hagan voluntariado, mientras que los hombres eligen hacerlo por la comunidad, lo que indica que los hombres tienen mayor capacidad de decisión sobre sus propias elecciones. Los servicios de los voluntarios hombres se valoran como «actos de altruismo», mientras que los servicios de las voluntarias se consideran «tareas naturales» de las mujeres.
En Nepal, el voluntariado se considera un activo, vinculado a ideales morales y religiosos y al sentido del deber hacia la comunidad. Las comunidades dan por sentado que las mujeres deben cumplir sus tareas voluntarias en su tiempo libre y no renunciar a sus demás responsabilidades.
Esto contrasta con la falta de respeto y confianza asociada a los empleados remunerados del sistema de salud nepalí.
La idea de que el voluntariado es un acto de altruismo se usa a menudo como argumento para no pagar a las voluntarias. Los administradores sostienen que, si se pagara a las trabajadoras, no habría recompensa «moral».
Por ello, promover el voluntariado femenino suele servir para desvincular el trabajo de las mujeres de su valor material y monetario, al tiempo que duplica sus responsabilidades comunitarias y familiares.
Trabajo gratuito sin posibilidades de progreso
El trabajo voluntario también desempeña un papel paradójico en los sistemas de salud débiles: forma parte de la fuerza laboral y, a la vez, convierte a quienes lo realizan en chivos expiatorios de los fracasos. En primer lugar, los CHW desempeñan una amplia variedad de actividades y son el primer personal al que se asigna y capacita para cualquier tarea nueva del sistema formal de salud.
Por otro lado, las FCHV no rinden cuentas realmente por la calidad de los servicios que prestan porque son voluntarias. Además, no tienen control sobre los tipos de programas, las prioridades ni los servicios que ofrecen. Y, sin embargo, todos los programas de atención primaria de salud y de salud comunitaria dependen de ellas.
A menudo se atribuye la falta de éxito o la incapacidad para mejorar los indicadores de un servicio determinado al hecho de que no se puede esperar que las personas voluntarias realicen ese trabajo. Como todas o casi todas las personas voluntarias activas son mujeres, las actitudes sexistas facilitan que se las utilice al máximo para prestar servicios básicos y se las culpe de los fallos del sistema.
Además, se considera que el personal voluntario vale menos porque carece de formación y competencias profesionales. Es el elemento que mantiene unido el sistema de atención primaria de salud, pero no se lo reconoce como parte del equipo profesional de salud, aunque a menudo dispense medicamentos básicos, como vitaminas antihelmínticas, y tratamientos para la diarrea y la neumonía.
Dar prioridad a la educación
Esta paradoja en las relaciones entre las trabajadoras y el patriarcado no es nueva. Históricamente, la participación de las mujeres en la fuerza laboral ha ido acompañada de malas condiciones de trabajo, salarios más bajos, explotación y abusos; aun así, las mujeres han utilizado su trabajo como herramienta para resistir al patriarcado y a sus manifestaciones sociales.
Al mismo tiempo, las intervenciones desde los niveles más altos, en forma de declaraciones internacionales, normativas nacionales y políticas locales, a menudo han sido útiles. Mientras la atención internacional al desarrollo se centra en la Agenda 2030, que incluye la igualdad de género, proponemos recomendaciones prácticas para fortalecer la fuerza laboral de salud de manera equitativa e inclusiva en materia de género, especialmente a las voluntarias, en países de bajos ingresos.
Las trabajadoras comunitarias de salud (CHW) voluntarias son trabajadoras singulares que necesitan que se reconozca debidamente su labor y recibir un mayor apoyo de los sistemas de salud de las siguientes maneras:
1. Ofrecer educación y formación a las CHW para que puedan acceder a oportunidades de convertirse en parteras, enfermeras, supervisoras y gestoras de salud.
2. Diseñar procesos formales para garantizar que las voces de sus comunidades, expresadas en los consejos de salud de las aldeas, se escuchen en las salas de juntas donde deciden las autoridades provinciales y nacionales.
3. Difundir y promover mecanismos de remuneración culturalmente apropiados y sostenibles desde el punto de vista sistémico a través del sistema de salud y de la comunidad.
4. Ampliar su ámbito de práctica más allá de la salud reproductiva, materna e infantil y reducir al mismo tiempo su carga de trabajo.
