A las veintiocho semanas de su primer embarazo, se hicieron realidad los peores temores de Rabia. Se puso de parto y el bebé nació sin vida. La hemorragia comenzó al día siguiente.
«La hemorragia era intensa e incontrolable», recuerda Rabia. «Los médicos y enfermeros cambiaban las sábanas cada dos o tres minutos. Quedaban rojas de sangre».
Estaba en un hospital de su ciudad natal, Taxila, al norte de Islamabad, la capital de Pakistán. El hospital era pequeño y estaba mal equipado; apenas contaba con ginecólogos y no disponía de medios para hacerle una transfusión de sangre a Rabia ni para explorar quirúrgicamente la causa de la hemorragia. A medida que su estado empeoraba y el sangrado continuaba sin remitir, el personal médico, presa del pánico, la derivó a un hospital más grande, a más de una hora en coche, en la cercana ciudad de Rawalpindi.
Cuando llegó al siguiente hospital, todo era confuso. Había perdido tanta sangre que sufría un fallo multiorgánico: los riñones, el hígado y los pulmones empezaban a fallar. En Pakistán suele haber escasez de sangre en los bancos y, además, Rabia tiene un grupo sanguíneo poco frecuente. En una carrera contra el reloj, los médicos analizaron la sangre de los familiares que habían viajado con ella.
Su esposo llamó desesperado a sus amigos, colegas y a cualquiera que se le ocurriera que pudiera llegar pronto al hospital. Quienes tenían un grupo compatible donaron sangre, que se transfundió de inmediato a Rabia. Al mismo tiempo, los médicos intentaban detener la hemorragia y advirtieron a su familia que quizá no sobreviviera. Sin embargo, tras diez días en el hospital, se recuperó por completo.
Mientras intentaba comprender lo que había vivido, Rabia —que cinco años después tiene 31 años y estudia un doctorado en ciencias ambientales— buscó todos los artículos médicos que pudo encontrar sobre el horror que había sufrido. Al leerlos, comprendió que había tenido suerte. La hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna en todo el mundo y provoca alrededor de 100.000 muertes cada año.
Por lo general, esta afección se define como una pérdida de más de 500 ml de sangre en las 24 horas posteriores a un parto vaginal, o de más de 1.000 ml, acompañada de signos de disminución de la circulación sanguínea, después de una cesárea.
Aunque alrededor del 6 % de las mujeres que dan a luz en todo el mundo —tanto en países ricos como pobres— sufren una hemorragia posparto, el 99 % de las muertes por esta causa ocurre en países de ingresos bajos y medios.
Dicho sin rodeos: si sufres una hemorragia posparto en el Reino Unido o Francia, es muy poco probable que mueras. Si te ocurre en Pakistán o Nigeria, hay una probabilidad considerable de que así sea. Esta disparidad se observa en el conjunto de las muertes maternas: el 99 % ocurre en países de ingresos bajos y medios.
Es normal que haya cierto sangrado después del parto, porque la mujer sangra cuando se desprende la placenta. Pero en algunas mujeres, el sangrado no cesa. La hemorragia posparto puede tener diversas causas, pero, con diferencia, la más común es la atonía uterina. En términos sencillos: durante el parto, el útero se contrae para empujar al bebé y separarlo de la pared uterina, a la que está unido por medio de la placenta. Si todo va bien, después el útero se contrae y detiene el sangrado. A veces eso no ocurre, por lo que el útero permanece dilatado y el flujo de sangre no se controla.
En otros casos de hemorragia posparto, puede que la placenta no se desprenda por completo. También puede romperse el útero, lo que provoca una hemorragia interna y externa. O puede desgarrarse la vagina, lo que puede causar una hemorragia grave.
El tratamiento habitual de la hemorragia posparto incluye masajes uterinos y medicamentos como misoprostol, oxitocina o ergometrina, que ayudan al útero a contraerse. Si el tratamiento no funciona, los médicos pueden recurrir a medidas quirúrgicas: extraer manualmente los restos de placenta retenidos, colocar suturas temporales en el útero, suturar desgarros vaginales internos o externos o, en casos extremos, practicar una histerectomía y extirpar el útero por completo.
Puede ser difícil identificar la causa de la hemorragia; mientras tanto, la mujer puede perder una cantidad crítica de sangre y, como le ocurrió a Rabia, sufrir un fallo multiorgánico. En muchas mujeres, esto provocará daños irreversibles o la muerte.
Es notoriamente difícil obtener estadísticas fiables sobre la mortalidad materna; un informe de 2015 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que muchos países «carecen de sistemas integrales» para registrar estas muertes y que la «falta de notificación» es generalizada.
Según las mejores estimaciones disponibles, la tasa mundial de mortalidad materna cayó un 44 % en los 25 años transcurridos entre 1990 y 2015. Aunque se trata de una mejora enorme, todavía significa que en todo el mundo mueren más de 200 mujeres por cada 100.000 que dan a luz.
En 2009, Haleema Shakur-Still e Ian Roberts, dos científicos investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, empezaron a preguntarse si podían añadir una herramienta al arsenal para combatir la muerte materna. Estaban trabajando en un ensayo clínico de un medicamento llamado ácido tranexámico. El fármaco facilita que el organismo detenga las hemorragias al impedir que se descompongan los coágulos de sangre; su patente había expirado y, por tanto, era barato.
Lo habían inventado en Japón, en 1962, Shosuke y Utako Okamoto, un matrimonio. Los Okamoto pensaron que podía ser un tratamiento útil para la hemorragia posparto, pero no lograron convencer a los médicos locales para que realizaran un ensayo clínico. En cambio, una empresa farmacéutica adoptó el ácido tranexámico y lo utilizó para tratar las menstruaciones abundantes y después de las extracciones dentales.
El ensayo de Shakur-Still y Roberts, CRASH-2, evaluó su uso en personas con hemorragias graves a causa de lesiones. Los resultados fueron contundentes. Si se administraba el fármaco por vía intravenosa dentro de las tres horas posteriores a la lesión, el riesgo de muerte se reducía en un tercio. Mientras los dos científicos colaboraban con médicos de todo el mundo, el tema de la hemorragia posparto surgía una y otra vez.
«Los médicos de Nigeria veían llegar al servicio de urgencias a mujeres que habían dado a luz en otro lugar y se desangraban hasta morir», afirma Shakur-Still. «Es algo tan ajeno a nuestra experiencia aquí [en el Reino Unido] que ni siquiera creía que fuera real hasta que empecé a examinar los datos».
En marzo de 2010, Shakur-Still y Roberts pusieron en marcha el ensayo WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic), realizado en 21 países para comprobar si el ácido tranexámico podía reducir también las muertes por hemorragia posparto. El ensayo doble ciego incluyó a 20.000 mujeres con hemorragia posparto y las asignó aleatoriamente a recibir 1 g de ácido tranexámico por vía intravenosa o un placebo equivalente, además de la atención habitual, que normalmente consistía en masajes uterinos, uno o varios medicamentos para ayudar al útero a contraerse o una intervención quirúrgica.
Nigeria fue el primer país en incorporarse al ensayo WOMAN. Participaron 53 hospitales de todo el país. El centro organizativo fue el University College Hospital (UCH), en Ibadan, una extensa ciudad del sur de Nigeria.
Según los médicos, lo característico de la hemorragia posparto es el caos. Es una carrera contra el reloj para detener el sangrado y encontrar su causa antes de que la paciente pierda una cantidad crítica de sangre y entre en un estado de choque irreversible.
Nike Bello, especialista en ginecología y obstetricia del UCH de Ibadan, ha tratado tantos casos graves de hemorragia posparto que no puede contarlos. «[En algunos casos] hicimos uno por uno todos los pasos de la cirugía y, aun así, la paciente murió. Incluso después de extirparle el útero y ligar todas las arterias», cuenta. Trabaja en un hospital público grande y bien equipado, un extenso complejo apartado de una carretera atestada de tráfico. Aquí acaban los casos más graves: mujeres derivadas de centros más básicos que a menudo han perdido cantidades enormes de sangre antes de llegar.
Los casos que más recuerda Bello son los de las mujeres que sobrevivieron. Una mujer llegó después de haber dado a luz en otro lugar y sangraba por desgarros en la vagina. Le habían taponado las heridas con gasa, pero eso no había detenido la hemorragia. La gasa estaba empapada de sangre, que goteaba a través de ella. «Miré la vagina y estaba completamente desgarrada, como si alguien le hubiera pasado una cuchilla y la hubiera hecho pedazos», dice Bello. «De verdad no puedo explicar lo que le hicieron». Al ver la gravedad de la pérdida de sangre, decidió llevar a la mujer a cirugía de inmediato.
El anestesista intervino: no había sangre para reponer la que estaba perdiendo, dijo, y ¿qué pasaría si moría durante la operación? En Nigeria, el sistema de salud, desesperadamente infrafinanciado, funciona con un modelo de pago por servicio: los pacientes y sus familias deben comprar anestesia, medicamentos o sangre antes de que puedan realizarse los procedimientos médicos. Si el paciente no puede pagar, se puede aplazar el pago de la cirugía, pero no el de los medicamentos.
El razonamiento es que los hospitales pueden absorber el coste del tiempo que los médicos dedican a la cirugía, pero no pueden permitirse reponer medicamentos que no se hayan pagado por adelantado. Si los bancos de sangre tienen reservas del grupo sanguíneo adecuado, los pacientes deben comprarlas antes de recibir una transfusión. Como las reservas de sangre son limitadas, la mayoría de las veces también tienen que encontrar un donante. La familia de esta mujer no tenía dinero para comprar la sangre y tuvo que volver a casa a buscar más, lo que podía causar un retraso mortal.
«Decimos que, si detenemos la hemorragia, puede que muera, pero si no la detenemos, morirá», le dijo Bello al anestesista. «Prefiero que la paciente muera mientras intento salvarla a verla morir sin intentarlo».
La llevaron a cirugía. Bello suturó las numerosas heridas de la vagina, pero el tejido circundante empezó a desgarrarse. Mientras cosía, la familia regresó con dinero suficiente para comprar cuatro pintas de sangre. Le hicieron la transfusión y, finalmente, cerraron las heridas. La mujer se salvó.
Nigeria tiene una de las tasas de mortalidad materna más altas del mundo; según la OMS, el país representa el 19 % de todas las muertes maternas en el mundo. Mueren alrededor de 800 mujeres por cada 100.000 nacimientos. Aunque esta cifra ha disminuido en las últimas dos décadas, sigue siendo la más alta del África subsahariana. La principal causa es la hemorragia posparto. Como en otras partes del mundo, la eclampsia —una complicación derivada de la hipertensión arterial— ocupa un cercano segundo lugar.
Incluso cuando una mujer sobrevive a una hemorragia posparto, esta puede tener consecuencias devastadoras. Oladapo Olayemi, otro especialista en obstetricia y ginecología del UCH, atendió una vez a una enfermera que trabajaba en el hospital y sufrió una hemorragia después de dar a luz a su primer hijo. El sangrado era grave y nada conseguía detenerlo.
Mientras operaba, Olayemi se dio cuenta de que tendría que extirparle el útero para salvarle la vida. La mujer sobrevivió, pero durante los tres meses siguientes no le dirigió la palabra y lo ignoraba cuando se cruzaban en el pasillo. «Tener hijos es un aspecto fundamental de nuestra vida social», dice Olayemi. «Se considera un éxito social tener hijos, y ella solo tenía uno. Por eso uno se resiste a extirpar el útero: hay que sopesarlo frente a salvarle la vida. A veces se toma esa decisión demasiado tarde».
Solo el 32 % de las mujeres de Nigeria da a luz con la asistencia de personal cualificado; la gran mayoría lo hace en casa, en un centro de salud básico o con una partera tradicional. Esto significa que, si una mujer empieza a sufrir una hemorragia, puede haber largas demoras antes de que reciba el tratamiento adecuado. A menudo, para cuando llega a un hospital grande como el UCH, ya ha pasado por dos o tres hospitales más pequeños en el camino.
Esto, sumado a la presión económica de tener que comprar medicamentos y sangre antes de recibir tratamiento, constituye un grave problema logístico. En este contexto, queda claro por qué los médicos del UCH y de otros lugares de Nigeria estaban deseosos de participar en el ensayo WOMAN. Pero, dada la magnitud de los desafíos, ¿podría ayudar el ácido tranexámico?
El ensayo duró seis años, durante los cuales murió Utako Okamoto, coinventora del fármaco (su esposo, Shosuke, había fallecido en 2004). Cuando se publicaron los resultados en abril de 2017, confirmaron la hipótesis original de los Okamoto: el fármaco podía ser eficaz contra la hemorragia posparto. Si se administraba ácido tranexámico dentro de las tres horas posteriores al parto, el riesgo de muerte se reducía un 31 %, aproximadamente un tercio. «Nos da tiempo», explica Bello. «Hace que el sangrado sea más lento, así se puede reponer la sangre y resolver el problema».
Antes del ensayo, existía la preocupación de que el fármaco —que favorece la coagulación de la sangre— pudiera tener efectos adversos, ya que las mujeres embarazadas y lactantes son propensas a los coágulos. Sin embargo, el ensayo demostró que no era así. «Para nosotros, en Nigeria, [los resultados] son muy importantes», afirma Bukola Fawole, profesor del UCH y responsable del proyecto del ensayo WOMAN en Nigeria. «Si la hemorragia posparto representa el 25 % de todas las muertes maternas y administramos ácido tranexámico a tiempo a todas las mujeres que sangran lo suficiente, reduciremos casi un tercio de esas muertes. Para nosotros, eso es enorme».
La OMS actualizó su recomendaciónsobre el uso del ácido tranexámico para la hemorragia posparto a raíz del ensayo WOMAN. Sin embargo, casi dos años después de la publicación de los resultados, el medicamento aún no siempre está disponible con facilidad en los países que más lo necesitan. El ácido tranexámico es barato, resistente al calor, fácil de almacenar y producir, y está demostrado que salva vidas. ¿Por qué no lo usamos en todas partes?
