El temor a ser estigmatizado o sancionado y desacreditado socialmente condiciona muchos aspectos del comportamiento humano. En muchos casos, el temor al estigma no provoca un cambio efectivo de conducta, sino que lleva a las personas a ocultar ciertos comportamientos o acciones (por ejemplo, fumar en secreto). Pese a la centralidad y la importancia del estigma para influir en el comportamiento humano, los análisis formales de este tema en economía han sido limitados. Sin embargo, existe un acuerdo generalizado en que el estigma existe e influye en el comportamiento en muchos ámbitos.
En 2012, el 18,6 % de todos los adultos de EE. UU. había tenido recientemente una enfermedad mental.1 La prevalencia es similar en otros países desarrollados. Los estudios muestran que el conocimiento público sobre las enfermedades mentales ha aumentado recientemente, pero persiste una estigmatización considerable de las personas con enfermedades mentales. Por ejemplo, la enfermedad mental ocupa uno de los últimos lugares entre las enfermedades en cuanto a aceptación pública (Hinshaw 2007). Como resultado, se ha planteado la hipótesis de que los efectos negativos del estigma pueden ser tan perjudiciales como el efecto directo del trastorno mental (Hinshaw 2007). Según el informe del Cirujano General de EE. UU., el estigma es el principal obstáculo para la atención de salud mental: «Disuade al público de buscar atención y de querer pagar por ella» (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., 1999). Por tanto, el estigma podría impedir que las personas busquen atención, lo que conduciría más adelante a opciones de tratamiento más intensivas (y quizá menos exitosas) y costosas (Kupfer et al. 1989). En nuestra investigación, nos propusimos demostrar la existencia y las consecuencias del estigma en el ámbito de la salud mental (Bharadwaj 2015).
Modelización de la estigmatización
Siguiendo una definición clásica del estigma (Goffman 1963), construimos un modelo sencillo en el que los agentes con rasgos estigmatizados por la sociedad quieren ocultarlos a los demás. En particular, los agentes afrontan costos si se revelan públicamente rasgos estigmatizados, pero también afrontan costos por no responder con veracidad. Sin embargo, en cada situación en que se pregunta al agente si tiene una determinada condición estigmatizada (por ejemplo, en una encuesta), no puede determinar si su respuesta se hará pública (es decir, existen preocupaciones sobre la privacidad). Por tanto, una percepción imprecisa del costo de responder con veracidad puede generar una tasa relativamente mayor de respuestas falsas respecto de los rasgos estigmatizados, incluso en encuestas que garantizan el anonimato.
Mostramos evidencia de este comportamiento de «ocultamiento» en relación con los problemas de salud mental al comparar las declaraciones de los encuestados sobre diagnósticos y uso de medicamentos para la salud mental con datos administrativos sobre el uso de medicamentos recetados en Australia. Aunque puede haber diversos factores que expliquen las diferencias entre las declaraciones en encuestas y los datos administrativos, nuestra principal explicación es que, si las enfermedades mentales no estuvieran estigmatizadas, la diferencia entre las respuestas declaradas en las encuestas y los registros administrativos objetivos debería ser estadísticamente similar a la de otras enfermedades. Nuestra definición operativa del estigma es bastante amplia e incluye causas como la vergüenza, la culpa, la imagen propia y las preocupaciones por la discriminación social, pero podemos distinguir específicamente las preocupaciones por la discriminación en el mercado laboral.
Encontramos que aproximadamente el 36 % de las personas que observamos con un diagnóstico de depresión declaran no tener un trastorno mental.
El grado de declaración falsa es menor cuando las personas informan sobre el uso de medicamentos recetados para la depresión (20 %).
En cambio, las personas declaran tener otros diagnósticos, como enfermedades cardiovasculares y diabetes, en una proporción inferior a la real aproximadamente el 18 % y el 11 % de las veces, respectivamente (el 14 % y el 13 %, respectivamente, en el caso del uso declarado de medicamentos recetados).
Estas diferencias son estadísticamente significativas
Nuestra muestra es singular porque alrededor del 25 % de la población está formada por migrantes a Australia. Al examinar el grado de subdeclaración según el país de origen, nuestros resultados sugieren que las personas de Asia y Oriente Medio tienen más probabilidades de declarar menos de lo real que las personas del norte de Europa o de América. También existe un marcado gradiente por edad en las declaraciones falsas: las personas mayores tienen más probabilidades de declarar información falsa que las más jóvenes. Los hombres tienen más probabilidades de declarar información falsa que las mujeres.
Figura 1. Porcentaje que no declara la afección y el uso de medicamentos recetados
Ofrecemos indicios de que es probable que el estigma influya en la decisión de buscar tratamiento al examinar las características de las personas que declaran tener problemas de salud mental según una medida de uso común (la escala de malestar psicológico de Kessler), pero no buscan tratamiento de salud mental durante los 12 meses siguientes. La coincidencia de características socioeconómicas y demográficas que predicen tanto la subdeclaración condicionada a buscar atención como la falta de búsqueda de atención condicionada a una alta probabilidad de tener problemas de salud mental sugiere el papel que desempeña el estigma al impedir que se busque atención sanitaria.
Conductas de ocultamiento no relacionadas con el estigma
Es importante reconocer que no todas las formas de ocultamiento de conductas o rasgos se deben al estigma. Por ejemplo, las personas podrían mentir en una encuesta realizada por un empleador, indicando años adicionales de experiencia o declarando información falsa sobre otros aspectos, incluido su historial de salud mental, para obtener un salario más alto o un ascenso. Este tipo de declaración estratégica podría estar motivado tanto por la preocupación de una persona por el estigma como por la discriminación en el mercado laboral. Nuestros resultados pueden interpretarse como evidencia de estigma en la salud mental si suponemos que el motivo de la discriminación laboral que lleva a declarar información falsa es similar en distintas enfermedades, como la diabetes o la hipertensión. Por tanto, el exceso relativo de declaraciones falsas sobre salud mental constituye evidencia de estigma. Es importante señalar que nuestra muestra incluye un gran número de personas sin empleo, principalmente jubiladas, respecto de las cuales podemos afirmar de manera plausible que el motivo de la discriminación laboral es débil. Para esta submuestra, nuestra dependencia de la homogeneidad del motivo de discriminación laboral se ve atenuada.
También podría existir una preocupación general por los errores en las respuestas a encuestas, causados por falta de atención, problemas de memoria, falta de comunicación clara entre médicos y pacientes, etc. (véase Bound et al. 2001 para una lista exhaustiva). Estas explicaciones generales de las diferencias entre los registros de encuestas y los datos administrativos nos llevan a contrastar algunas hipótesis.
En primer lugar, estas explicaciones generales podrían hacer que todas las enfermedades y afecciones se declararan por debajo de su prevalencia real en una medida similar. Los datos contradicen esta posibilidad.
En segundo lugar, la declaración diferencial falsa persiste cuando modificamos el período de recuerdo con el que comparamos las respuestas de las encuestas con los datos administrativos, lo que sugiere que los simples problemas de memoria no explican nuestros resultados.
En tercer lugar, nuestros resultados son robustos ante un análisis similar a un modelo de efectos fijos; por ejemplo, una persona que recibe tratamiento tanto para una enfermedad cardiovascular como para la depresión tiene muchas más probabilidades de declarar por debajo de lo real su afección de salud mental que su afección cardíaca.
En cuarto lugar, las regresiones con efectos fijos por médico apenas modifican los resultados; por tanto, las estrategias de comunicación específicas de cada médico no explican nuestros resultados.
Por último, aunque algunos antidepresivos podrían utilizarse para afecciones distintas de la depresión, las razones relacionadas con los seguros institucionales y otras pruebas de robustez sugieren que es muy improbable que esto explique nuestros resultados.
Nuestro trabajo complementa un conjunto reciente de artículos de economía centrados en el estigma en el caso del VIH (Thornton 2008, Derksen et al. 2014, Hoffmann et al. 2014, Ngatia 2011).2 Mediante ensayos controlados aleatorizados, estos artículos destacan el papel de los incentivos, la información y las redes sociales para comprender y mitigar las consecuencias negativas del estigma relacionado con el VIH. Nuestro artículo también se relaciona con otros trabajos que vinculan medidas de salud declaradas por las personas con registros administrativos de salud (Barker et al. 2004, Johnston et al. 2009). En una revisión de artículos que comparan las declaraciones personales con los datos médicos, Harlow y Linet (1989) concluyen que la mayoría se centra en la salud reproductiva; no citan ejemplos de comparaciones de este tipo en el ámbito de la salud mental. Por último, nuestro artículo también se relaciona con la bibliografía que examina el grado de declaraciones falsas en otros programas gubernamentales y en encuestas.3 En una revisión general de los errores de medición en las encuestas, Bound et al. (2001) analizan la posibilidad de que la «deseabilidad social» influya en la forma en que se declara información falsa. Así, nuestro artículo aporta evidencia a esta bibliografía sobre errores de medición en encuestas al ofrecer evidencia de declaraciones falsas respecto de una variable importante para la salud pública. Al contrastar nuestros resultados con los de otras enfermedades, también planteamos un posible mecanismo (el estigma) que explicaría el exceso sistemático de subdeclaración de rasgos socialmente indeseables. En ese sentido, nuestro análisis se relaciona con la bibliografía que busca documentar y comprender el sesgo de deseabilidad social mediante otros métodos y en distintos contextos (Coffman et al. 2013).
Consideraciones finales
El aspecto más importante del estigma para las políticas de salud pública es hasta qué punto podría impedir que las personas busquen la atención adecuada. Nuestros resultados muestran que las preocupaciones por el estigma pueden desempeñar un papel significativo a la hora de determinar la búsqueda de atención sanitaria en el ámbito de la salud mental. En la medida en que las políticas o fuerzas más amplias del mercado puedan reducir el estigma relacionado con la salud mental, nuestras conclusiones sugieren que esto llevará a más personas a buscar y recibir tratamiento y, finalmente, reducirá la carga de la enfermedad.
Referencias
Almada, L, I M McCarthy y R Tchernis (2015), «¿Qué podemos aprender sobre los efectos de los cupones de alimentos en la obesidad cuando hay declaraciones falsas?», SSRN.
Baker, M, M Stabile y C Deri (2004), «¿Qué miden las medidas de salud declaradas por las personas y las medidas objetivas?», Journal of Human Resources, 39(4), 1067-1093.
Bharadwaj, P, M P Pai y A Suziedelyte (2015), «Estigma de la salud mental», documento de trabajo 21240 del NBER.
Bound, J, C Brown y N Mathiowetz (2001), «Errores de medición en los datos de encuestas», Handbook of Econometrics, 5, 3705-3843.
Coffman, K B, L C Coffman y K M M Ericson (2013), «El tamaño de la población LGBT y la magnitud del sentimiento anti-gay están considerablemente subestimados», documento de trabajo 19508 del NBER.
Derksen, L, A Muula y J van Oosterhout (2014), «El amor en tiempos del VIH: teoría y evidencia sobre el estigma social y la búsqueda de atención sanitaria», documento de trabajo, London School of Economics.
Goffman, E (1963), Estigma: notas sobre la gestión de una identidad deteriorada, Simon and Schuster.
Harlow, S D y M S Linet (1989), «Concordancia entre los datos de cuestionarios y los registros médicos: evidencia sobre la precisión del recuerdo», American Journal of Epidemiology, 129(2), 233-48.
Hinshaw, S P (2007), La marca de la vergüenza: el estigma de la enfermedad mental y una agenda para el cambio, Oxford University Press, Nueva York.
Hoffmann, V, J R Fooks y K D Messer (2014), «Medir y mitigar el estigma del VIH: un experimento de campo enmarcado», Economic Development and Cultural Change, 62(4), 701-726.
Johnston, D W, C Propper y M A Shields (2009), «Comparación de medidas subjetivas y objetivas de salud: evidencia de la hipertensión sobre el gradiente de ingresos y salud», Journal of Health Economics, 28(3), 540-552.
Kupfer, D J, E Frank y J M Perel (1989), «La ventaja de la intervención terapéutica temprana en la depresión recurrente», Archives of General Psychiatry, 46(9), 771–775.
Mahajan, A P, J N Sayles, V A Patel, R H Remien, D Ortiz, G Szekeres y T J Coates (2008), «El estigma en la epidemia del VIH/sida: revisión de la bibliografía y recomendaciones para avanzar», AIDS (Londres, Inglaterra), 22(Suppl 2), S67.
Marquis, K H y J C Moore (2010), «Errores de medición en las declaraciones sobre programas del SIPP», serie de informes de investigación, Metodología de encuestas n.º 2010-01, División de Investigación Estadística, Oficina del Censo de EE. UU., Washington, D. C.
Meyer, B D, W K Mok y J X Sullivan (2009), «La subdeclaración de transferencias en encuestas de hogares: su naturaleza y consecuencias», documento de trabajo 15181 del NBER.
Ngatia, M (2011), «Interacciones sociales y decisiones reproductivas individuales», documento de trabajo, Yale University.
Thornton, R L (2008), «La demanda de conocer el estado serológico respecto del VIH y el impacto de hacerlo», The American Economic Review, 98(5), 1829.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (1999), «Salud mental: informe del Cirujano General», Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Centro de Servicios de Salud Mental, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Salud Mental.
Notas al pie
1 http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/ any-mental-illness-ami-among-adults.shtml
2 Ciertamente, existe un conjunto más amplio e interdisciplinario de artículos sobre el estigma relacionado con el VIH. Véase Mahajan et al. (2008) para una excelente revisión.
3 Almada et al. (2015) ofrecen excelentes ejemplos de este tipo de trabajo en el caso del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP). Por ejemplo, Marquis y Moore (2010) muestran el grado de subdeclaración de la recepción del SNAP en la Encuesta de Ingresos y Participación en Programas (SIPP) al comparar las declaraciones personales con los registros administrativos. Véase también Meyer et al. (2009) para medidas de subdeclaración en otros programas de transferencias de EE. UU.
Este artículo se publica en colaboración con VoxEU. La publicación no implica que el Foro Económico Mundial respalde estas opiniones.
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Autor: Prashant Bharadwaj es profesor adjunto en el Departamento de Economía de la University of California, San Diego. Mallesh M Pai es profesor adjunto Janice and Julian Bers en Ciencias Sociales en el Departamento de Economía de la University of Pennsylvania. Agne Suziedelyte es investigadora en el Centre for Health Economics de Monash University. Tiene un doctorado en Economía de la University of New South Wales.
Imagen: Se ven modelos frenológicos de yeso de cabezas que muestran distintas partes del cerebro. REUTERS/Chris Helgren.
