Este artículo se publica en colaboración con The Conversation.
Entre 1988 y 2013, el número de casos de poliomielitis en el mundo se redujo drásticamente de 350.000 a 406. El número de países en los que la enfermedad era endémica también disminuyó, de 125 a tres. El mundo parecía estar a punto de erradicar la enfermedad de una vez por todas.
En 2014, la poliomielitis volvió a aumentar hasta 359 casos, con el 85 % de los nuevos casos en Pakistán. Según la Organización Mundial de la Salud, las personas con la enfermedad cruzaban la frontera hacia Afganistán, y se encontraron cepas del virus originarias de Pakistán en alcantarillas egipcias.
La India, país vecino, eliminó la enfermedad en 2011, tras cambiar a una vacuna más eficaz e intensificar los esfuerzos de vacunación. En comparación con Pakistán, la India tenía claramente una mayor capacidad de respuesta, y no enfrentaba tanta inestabilidad política ni una frontera con Afganistán. Aun así, muchos otros países con gobiernos centrales débiles habían eliminado la enfermedad. Entonces, ¿por qué no Pakistán?
La razón por la que Pakistán tenía tantos problemas no radicaba en la falta de dosis de vacunas ni de trabajadores sanitarios para administrarlas –el país disponía de ellas–. Un problema clave era que no se recopilaba información sobre quién estaba siendo vacunado, y que los incentivos que recibían los trabajadores sanitarios no los motivaban realmente a realizar más vacunaciones.
Nuestro grupo de investigadores quería encontrar una forma de garantizar que se recopilara información más detallada sobre las vacunaciones y de diseñar mejores incentivos para los trabajadores sanitarios. La solución que encontramos (y que detallamos en un documento de trabajo preliminar) es barata y portátil: los teléfonos inteligentes.
¿Qué ocurrió en Pakistán?
Debido a que Pakistán carece de datos sobre qué ciudadanos necesitaban ser vacunados, el Gobierno aspira a lograr una cobertura de vacunación completa mediante el recorrido puerta por puerta. Para ello, el Gobierno asigna cuatro o cinco equipos itinerantes de trabajadores sanitarios que vacunan en cada barrio. Estas campañas se llevan a cabo aproximadamente una vez al mes y suelen durar al menos dos días.
Los trabajadores sanitarios que participan en estas campañas de vacunación no tienen una tarea fácil, especialmente en una ciudad de seis millones de habitantes como Lahore.
La información sobre quién ha sido vacunado o adónde han ido los equipos no está centralizada. En cambio, los equipos utilizan mapas y formularios en papel para decidir adónde ir y registrar su labor. Para indicar qué viviendas han sido visitadas, los trabajadores sanitarios escriben con tiza en las paredes de las casas. La única información que se registra de forma centralizada es el número total diario de vacunaciones de cada equipo.
El Gobierno pagaba a los trabajadores de la campaña puerta a puerta con incentivos iguales para todos: 100 rupias (aproximadamente US$1) al día, independientemente de a quién o a cuántas personas vacunaran. Dicho de otro modo, los incentivos no se basaban en el desempeño.
En conjunto, estos factores provocaron que algunos niños fueran inmunizados varias veces, mientras que otros, en pequeños focos aislados por la geografía o la violencia, no recibieron ninguna vacuna.
Los mejores incentivos pueden ayudar, pero necesitan los datos adecuados para funcionar
En países ricos y pobres, los sistemas de pago por desempeño basados en incentivos han demostrado ser especialmente eficaces en la atención sanitaria.
En un sistema de pago por desempeño, el salario de un trabajador es mayor cuando su rendimiento es mejor. Implementar el pago por desempeño requiere necesariamente datos detallados y de alta calidad sobre el rendimiento, lo cual es difícil o imposible de utilizar cuando los datos se registran en papel o se escriben con tiza en las paredes de las casas.
En un proyecto piloto financiado por el UK Department for International Development, nuestro grupo ha trabajado con el gobierno municipal de Lahore para desarrollar una herramienta que permita hacer un mejor seguimiento de la información y averiguar qué incentivos ofrecen la mayor motivación a los trabajadores sanitarios.
Distribuimos teléfonos inteligentes económicos entre los trabajadores sanitarios para que pudieran enviar información geocodificada sobre sus actividades a un panel centralizado. Después de visitar cada hogar, enviaban datos sobre cuántos niños habían vacunado, la hora en que se produjo la visita de vacunación y la dirección en la que se realizó, codificada mediante la ubicación GPS.
También cambiamos el incentivo de los trabajadores. En lugar de una bonificación que recibían independientemente de cuántas vacunaciones realizaran o de cuántos hogares visitaran, introdujimos un sistema de incentivos que ofrecía una bonificación mayor a un mejor desempeño.
Cada trabajador debía visitar 300 hogares en los dos primeros días de la campaña, aunque podía fijar de antemano una meta sobre cuántas casas quería visitar en cada uno de esos días. Esto les daba cierta flexibilidad para decidir cuándo realizar sus vacunaciones. La aplicación también registraba en tiempo real cada vez que visitaban un hogar para realizar una vacunación.
Alcanzar el objetivo significaba que el trabajador sanitario recibía su bonificación. Mientras tanto, los datos sobre las vacunaciones reales se agregaban, se visualizaban y se enviaban a un portal en línea para que los responsables de políticas los utilizaran.
Al registrar metas personales para los dos primeros días de la campaña, los trabajadores indicaban cuánto preferían aplazar las visitas del primer día al segundo. Algunos fijaban objetivos altos para el primer día, mientras que otros trasladaban más vacunaciones al segundo día. Pudimos utilizar esta información para diseñar incentivos que se aplicaron en la segunda ronda de la campaña.
Por ejemplo, los trabajadores que tendían a aplazar las vacunaciones al segundo día recibieron un esquema de incentivos en el que las vacunaciones realizadas el segundo día no contaban tanto para su objetivo de 300 como las realizadas el primero. Esto ayudó a incentivar que estos trabajadores hicieran más el primer día.
Mejores datos implican mejores incentivos, lo que se traduce en más vacunaciones
Pusimos a prueba el sistema con 505 trabajadores, divididos en distintos grupos de tratamiento y de control en un ensayo aleatorizado. Nuestros hallazgos preliminares, basados en los datos de los teléfonos móviles, muestran que la bonificación sí mejoró el desempeño: los trabajadores incentivados completaron entre un 15 % y un 17 % más de vacunaciones que los trabajadores que solo eran supervisados y no recibían una recompensa positiva.
La estructura de incentivos personalizada logró su objetivo previsto: que los trabajadores equilibraran su esfuerzo entre los dos días.
Los resultados preliminares sugieren además que la personalización individual también puede utilizarse para aumentar el número total de vacunaciones, aunque esto requeriría un conjunto de incentivos distinto del que evaluamos. Y en los pocos casos en que los padres no permitieron vacunar a sus hijos, el panel en línea permitió a los responsables de políticas identificar esos hogares para un seguimiento.
En las próximas campañas de vacunación, utilizaremos estos datos para comprender por qué ciertos focos permanecen sin vacunar y formular un gradiente de pagos que incentive a los trabajadores a cubrir esas brechas.
Mapeo del desempeño individual
Evidentemente, las personas son individuos, y los trabajadores responden a los incentivos de formas muy distintas. Podemos trazar las tendencias individuales en la toma de decisiones para orientar los incentivos, e incluso aprovechar esas diferencias en beneficio del público.
Nuestros resultados sugieren que este sistema puede cerrar con gran rapidez la brecha de información sobre el pago por desempeño. De hecho, el Gobierno de Pakistán está ampliando la tecnología bajo el paraguas de la Punjab Information Technology Board (PITB) y pretende implementar el programa mucho más allá de Lahore.
Estas herramientas son sencillas –solo teléfonos inteligentes y aplicaciones– y podrían utilizarse en cualquier país en desarrollo para recopilar mejores datos y dirigir los esfuerzos de los trabajadores de forma más eficaz.
La publicación no implica el respaldo de los puntos de vista por parte del Foro Económico Mundial.
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Autor: Michael Callen es profesor adjunto de Políticas Públicas en la Universidad de Harvard.
Imagen: Un trabajador sanitario carga una dosis de vacuna en una jeringa. REUTERS/Simon Akam.
