La Organización Mundial de la Salud ha publicado nuevas directrices para impulsar el desarrollo y el bienestar de los niños de 0 a 3 años.
Estas directrices desplazan el énfasis hacia la ciencia que demuestra que los niños necesitan un cuidado cálido y afectuoso.
Así se ha tardado 70 años en pasar de «sobrevivir» a «prosperar».
En marzo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un documento de 67 páginas con directrices para mejorar el desarrollo y el bienestar de los niños de 0 a 3 años. Su conclusión: para apoyar a los niños, debemos apoyar a sus cuidadores, porque su amor y su cuidado es lo que los niños realmente necesitan para prosperar.
Si esto parece obvio, es porque lo es. Pero representa una revolución en la forma en que los gobiernos y las organizaciones piensan sobre el apoyo a las criaturas más vulnerables del planeta: los lactantes y los niños pequeños. Marca un cambio drástico, de centrarse en lo que los niños pequeños necesitan para sobrevivir (calorías y medicamentos) a la ciencia que demuestra que, tanto como la comida, necesitan un cuidado constante, cálido y afectuoso. Eso significa hablarles, aunque creamos que no pueden entender; jugar con ellos, incluso cuando no vemos el sentido; y ser cariñosos y estar presentes, en la medida de lo posible, incluso en circunstancias difíciles, cuando parece que no se dan cuenta.
El enfoque podría sonar «blando». Pero lograr que el principal organismo mundial de salud pública respalde directrices que promueven el cuidado afectuoso y atento fue un logro de la ciencia y la defensa de causas que se gestó durante décadas. Sus partidarios esperan que dé a los países pobres, e incluso a algunos más ricos, el impulso que necesitan para invertir de verdad en la protección y la mejora de los primeros años de la infancia.
Lograr que el principal organismo mundial de salud pública respalde directrices que promueven el cuidado afectuoso y atento fue un logro de la ciencia y la defensa de causas que se gestó durante décadas.
Annabelle Timsit
En lo que respecta a los niños y las familias, durante décadas la ayuda internacional se ha destinado principalmente a dos ámbitos: la nutrición y la salud. Un estudio reciente reveló que, entre 2007 y 2016, se destinaron 79.100 millones de dólares de la asistencia para el desarrollo registrada en la base de datos del Sistema de Notificación a Acreedores de la OCDE a la categoría general de desarrollo en la primera infancia (DPI). Pero el 78 %, es decir, 61.900 millones de dólares, se destinó a programas de salud y nutrición. Entre otras cosas, las nuevas directrices de la OMS podrían ayudar a convencer a los donantes de que su dinero se invertiría bien en programas más integrales que se centren en el desarrollo y el entorno de los niños, y no solo en su peso en una báscula.
Según Bernadette Daelmans, coordinadora del departamento de salud materna, neonatal, infantil y de adolescentes de la OMS, las directrices demuestran que «hemos creado un movimiento».
La alimentación es solo una parte de la historia
A finales de la década de 1980, Sally Grantham-McGregor, profesora emérita de salud infantil internacional en University College London, dirigió un equipo de investigadores en Kingston (Jamaica) que quería revertir o prevenir los efectos de la pobreza en los resultados de vida a largo plazo de los niños.
«Reach Up,» como se llamó el experimento, se dirigió a niños desfavorecidos de entre 9 meses y 2 años de edad, algunos de los cuales sufrían retraso del crecimiento y desnutrición. (Se considera que los niños tienen retraso del crecimiento si su ratio talla para la edad está más de dos desviaciones estándar por debajo de la mediana de los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS.) Los investigadores compararon grupos que recibieron suplementos nutricionales, estimulación social o una combinación de ambos. Solo los niños que recibieron tanto suplementos nutricionales y estimulación social alcanzaron a sus compañeros sin retraso del crecimiento en los indicadores de desarrollo. Los efectos fueron duraderos: veinte años después, los grupos que recibieron estimulación social tenían un coeficiente intelectual y un rendimiento educativo más altos, así como una mejor salud mental y habilidades socioemocionales, que quienes solo recibieron los suplementos. No hubo ningún efecto en los niños que solo recibieron suplementos nutricionales después de cumplir siete años.
El trabajo de Grantham demostró que proporcionar nutrición no era suficiente para ayudar a los niños pobres, y supuso un punto de inflexión importante en la forma en que organizaciones internacionales como la OMS o el UNICEF pensaban sobre el apoyo a las familias y la ruptura del ciclo de la pobreza. Los niños también necesitan una atención receptiva y afectuosa, como cuando una niña pequeña emite un sonido y su padre le canta una nana para que pueda volver a dormirse, o cuando un bebé balbucea palabras ininteligibles a su madre, y ella responde como si estuvieran manteniendo una conversación. En estas situaciones, puede parecer que no ocurre gran cosa. Pero estos intercambios están moldeando la arquitectura cerebral del bebé. Esa es la idea fundamental del campo del desarrollo en la primera infancia: el mejor momento para intervenir en la vida de un niño para mejorarla es antes de que cumpla cinco años.
«Reach Up», que ahora se ha adaptado a cinco países diferentes, demostró que es posible mejorar las probabilidades de que los niños pobres tengan una vida sana, apoyando a las familias incluso antes del nacimiento del bebé. Mediante visitas domiciliarias mensuales de profesionales capacitados, los padres aprendieron a ayudar a sus hijos a desarrollar habilidades cognitivas, lingüísticas y psicosociales, lo que favorece el autocontrol, la capacidad de trabajar con otros para alcanzar un objetivo y la regulación emocional.
Hasta hace muy poco, casi no existían grandes inversiones en la vida de los niños muy pequeños, salvo en los países donde una parte importante de la población moría por enfermedades prevenibles o desnutrición. Los gobiernos consideraban en gran medida que sus responsabilidades hacia los niños comenzaban cuando estos ingresaban en la escuela a los cinco o seis años; todos los años anteriores se consideraban preocupación de los padres (y sobre todo de las madres). El hambre y las enfermedades también eran problemas más inmediatos y dramáticos. En un mundo imperfecto con recursos escasos, alimentar a los niños hambrientos y vacunarlos tenía prioridad sobre mejorar la calidad del entorno en el que crecían.
Pero estudio tras estudio empezó a demostrar que «las intervenciones aisladas no producen necesariamente el efecto sobre el crecimiento que cabría esperar», afirma Daelmans. De hecho, según Debjeet Sen, especialista regional en DPI y nutrición de PATH, una organización sin ánimo de lucro de salud mundial, «menos de un tercio del retraso del crecimiento puede prevenirse ampliando las intervenciones específicas de nutrición». Los otros dos tercios «son una caja negra increíblemente difusa que incluye desde… la situación de las mujeres en la sociedad y el acceso a la atención sanitaria hasta la exposición a patógenos y prácticas de WASH [agua, saneamiento e higiene]».
Las reglas y los centímetros son infinitamente más explicables que las medidas multidimensionales del neurodesarrollo infantil.
Annabelle Timsit
Las intervenciones nutricionales también son más fáciles de implementar. Dependen de determinar qué tipo de suplemento dar a un grupo de niños, y luego diseñar un estudio que les proporcione el suplemento de forma regular y mida el efecto en la talla y el peso a lo largo del tiempo (spoiler: dar comida a niños hambrientos suele ayudar, al menos al principio). «El enfoque en el retraso del crecimiento no es casual», escribió Rob Hughes, miembro sénior del Clean Air Fund y experto en DPI, en Twitter. «[L]os gráficos de talla, las reglas y los centímetros son infinitamente más explicables que las medidas multidimensionales del neurodesarrollo infantil para cualquiera, desde una madre (o padre) hasta un ministro».
Los programas destinados a mejorar la calidad de las relaciones en el hogar, o a exponer a los niños a más aprendizaje y alfabetización, por ejemplo, son más caros y complicados. Además, según Sen, no son una ciencia exacta. «No se puede simplemente decir: “Dele a un niño 21 juguetes, ni uno menos ni uno más”, o “Hay que hablar con un niño durante cuatro minutos y 32 segundos cada seis horas”. Se trata de un proceso continuo de intercambio en el que se captan las señales del niño, se responde a sus intereses y se promueve su desarrollo.»
Ese tipo de intercambio intangible, que surge de la paciencia, el amor y el apoyo de un cuidador hacia un niño, es mucho más difícil de enseñar o medir, y, como dice el refrán, lo que se mide es lo que se valora.
Hoy en día, en los pasillos de la OMS, el Banco Mundial o el UNICEF, se acepta que «si lo que te importa son el capital humano y los resultados del desarrollo cognitivo, lo más serio que se puede hacer es hablar, cantar, jugar y contar historias», afirma Rachel Machefsky, experta en DPI. «Y eso es tan esencial, o incluso más esencial, que [una] buena dieta».
Detrás de esa realidad hay décadas de esfuerzos para replantear el reto de ayudar a los niños pobres, de modo que sobrevivir a la guerra, la pobreza o la enfermedad ya no sea suficiente.
De sobrevivir a prosperar
La Segunda Guerra Mundial dejó a muchos niños traumatizados y huérfanos. Cuando las Naciones Unidas celebraron su tercera sesión en 1948, pidieron a expertos que estudiaran las necesidades de los niños separados de sus padres a causa de la guerra. Llegaron a dos conclusiones (pdf): que para crecer sanos y bien, «el lactante y el niño pequeño deben experimentar una relación cálida, íntima y continua con su madre (o sustituta materna), en la que ambos encuentren satisfacción y disfrute», y que «si una comunidad valora a sus niños, debe apreciar a sus padres»
De la década de 1960 a la de 1980, los programas públicos dirigidos a los niños se centraron principalmente en el cuidado infantil, como forma de lograr que más mujeres se incorporaran al mundo laboral, y en la nutrición y la salud, como forma de atajar la crisis del retraso del crecimiento en los países pobres. Pero, con el tiempo, según Daelmans, la comunidad mundial empezó a preguntarse: «Si ayudamos a los niños a sobrevivir, ¿prosperan?». Instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud se involucraron. En 1980, por ejemplo, la OMS publicó un informe titulado «Prevención en la infancia de problemas de salud en la vida adulta» (pdf), que comenzaba afirmando lo que hoy puede parecer obvio: «La salud humana y el bienestar son el objetivo último del desarrollo».
Mientras se desarrollaban estos esfuerzos políticos, el estudio de Grantham y otros demostraron que apoyar a los niños requiere algo más que calorías. Entre ellos se encontraban el proyecto Abecedarian en Carolina del Norte, el High/Scope Perry Preschool Project en Míchigan, los ensayos de Nurse-Family Partnership en Nueva York, Tennessee y Colorado y, más recientemente, el estudio Educare en Chicago. Todos ellos demostraron que los programas de primera infancia de alta calidad pueden cambiar la vida de los niños pobres y, en ocasiones, también la de sus padres.
En las décadas de 1980 y 1990, un movimiento de gobiernos y organizaciones internacionales para implementar programas integrados a gran escala dirigidos a la salud y el desarrollo de los niños, incluidos programas como Educa a tu Hijo («eduque a su hijo») en Cuba, un programa de base domiciliaria y comunitaria para cuidadores de niños desde el nacimiento hasta los seis años. En 1994, el Congreso de los Estados Unidos autorizó Early Head Start, una ampliación del programa Head Start, de 10.000 millones de dólares, que puso a disposición de los niños pobres menores de tres años y de las mujeres embarazadas servicios de aprendizaje temprano y de cuidado.
En la década de 2000, se publicaron tres importantes series de investigación sobre la primera infancia en The Lancet, una prestigiosa revista médica: una en 2007, otra en 2011, y la más reciente en 2016. En conjunto, defendieron la inversión en los niños y las familias, hasta llegar en 2016 a centrarse en el «cuidado afectuoso».
Cuando se publicaron las dos primeras series, hubo muy poca reacción fuera de la comunidad de expertos, afirma Linda Richter, catedrática distinguida del Centre of Excellence in Human Development de la Universidad de Witwatersrand, en Sudáfrica. Pero la serie de 2016 «realmente pareció ser lo que encendió la chispa». Esto se debe a que, en 2012, la comunidad mundial puso en marcha los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Aunque su predecesor, los Objetivos de Desarrollo del Milenio, logró reducir la mortalidad infantil y ampliar la educación primaria, los valores que promovían los ODS se alinearon especialmente bien con los objetivos de mejorar el desarrollo de los niños pequeños, y el interés por uno impulsó la inversión en el otro, según Richter.
De repente, el mundo estaba mirando, y midiendo.
La revolución del cuidado afectuoso
El 23 de mayo de 2018, en la 71.ª Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, la OMS, el UNICEF y el Banco Mundial presentaron el marco de cuidado afectuoso, una forma de que los gobiernos piensen en el apoyo a los niños más allá de las inversiones aisladas en salud infantil, nutrición o seguridad. La mejor manera de cuidar a los niños, según indicó, es garantizar cinco «componentes interrelacionados e indivisibles», a saber, «buena salud, nutrición adecuada, seguridad y protección, atención receptiva y oportunidades de aprendizaje».
«Por primera vez, existe un marco mundial que dice de forma muy explícita que los servicios de salud materna e infantil deben ampliar su mandato», afirma Sen. Ahora, «deben incluir la promoción del desarrollo infantil; no se trata solo de promover la supervivencia materna e infantil».
El marco de cuidado afectuoso y las nuevas directrices de la OMS no son lo mismo, aunque se complementan entre sí. El marco convenció a muchos países de ampliar el alcance de sus programas de nutrición y salud. Vietnam está poniendo a prueba un programa integrado de desarrollo en la primera infancia para fomentar una crianza integral en algunas provincias, y en Kenia, el Gobierno planea implantar en todo el condado servicios más completos de cuidado afectuoso para niños desde el nacimiento hasta los cinco años. En Sudáfrica, las autoridades añadieron el «amor» como uno de los cinco temas centrales de la «tarjeta Road to Health», un folleto que se entrega a los padres primerizos para registrar información sobre su bebé para los trabajadores sanitarios.
Y la OMS, junto con un grupo de financiadores y académicos internacionales, trabaja en mediciones del desarrollo en la primera infancia que vayan más allá del retraso del crecimiento. Esto ayudará a recaudar fondos para intervenciones de DPI de donantes que buscan parámetros de referencia medibles, y permitirá a los científicos determinar qué funciona mejor para ayudar a los niños a prosperar.
Las directrices hacen algo que el marco de cuidado afectuoso no hace, afirma Nigel Rollins, investigador en salud materna, neonatal, infantil y de adolescentes de la OMS. «Nos dicen la calidad y la naturaleza de la evidencia que respalda una recomendación». Y ayudan a los gobiernos a elegir qué intervenciones son viables, equitativas y asequibles, para decidir finalmente: «¿es algo que [nosotros] deberíamos hacer y que las comunidades y las familias querrían?».
Los programas que se basan en el marco de cuidado afectuoso podrían beneficiarse de la legitimidad que aportarán las nuevas directrices de la OMS. Esto es especialmente cierto en los países de ingreso bajo y mediano, donde hay pocos expertos e investigaciones locales o ninguno. Grantham-McGregor afirma que, cuando se pone en contacto con un nuevo país para establecer una versión de «Reach Up», una de sus mayores dificultades es conseguir que los gobiernos se impliquen. Ahora, «cuando se va a otro país, se puede decir: la OMS dice esto, el Banco Mundial dice esto, el UNICEF dice esto. Todo ayuda».
«Si lo dice la OMS, la gente tiene más probabilidades de prestar atención».
Próximos pasos
Se tardó aproximadamente 70 años en que la atención receptiva y el desarrollo infantil figuraran en las agendas de los países junto con la nutrición o la mortalidad infantil.
«Las inversiones en los primeros años son una posible forma de romper un ciclo que condena a algunos niños a una mala salud y a malos resultados en la vida.»
Annabelle Timsit
En un contexto de desigualdad mundial creciente, las inversiones en los primeros años son una posible forma de romper un ciclo de pobreza que condena a algunos niños desde temprana edad a una mala salud y a malos resultados en la vida. Podría llevar a los países a «saltar la desigualdad,» es decir, «acelerar rápidamente» el progreso, «quizá saltándose etapas, pero sin duda llegando a un lugar completamente nuevo», según Rebecca Winthrop, directora del Center for Universal Education de Brookings.
Más allá de la jerga y las políticas hay familias y niños que necesitan ayuda. La Covid-19 ha aumentado drásticamente esas necesidades. Cientos de millones de padres se han quedado recientemente desempleados. Los países donde las guarderías privadas y las escuelas preescolares son la principal opción para el cuidado infantil están saliendo del confinamiento solo para descubrir que muchas de ellas han cerrado. La mayoría de los niños del mundo siguen atrapados en casa, muchos sin suficiente comida porque su familia ha perdido su medio de vida. La OMS recientemente advirtió que «los niños morirán» porque no están recibiendo vacunas contra enfermedades prevenibles como la polio y el cólera. Aunque esta crisis podría representar una oportunidad para invertir en los niños pequeños y las familias, es más probable que los escasos recursos hagan que los niños sigan relegados a un segundo plano.
Nada ocurre de la noche a la mañana, afirma Richter. “Hay una expresión en afrikáans que se llama padkos, que significa comida para el camino. Yo diría que prepare su padkos, porque va a ser un viaje largo.”
