En las últimas semanas se ha registrado una avalancha de atención mediática sobre ‘Worm Wars’. Worm Wars es el debate de políticas en torno a la recomendación de larga data de la Organización Mundial de la Salud de administrar tratamiento masivo contra los gusanos intestinales en zonas endémicas. Dos mil millones de personas en todo el mundo, principalmente en países menos desarrollados, están infectadas por gusanos parásitos, que pueden causar una morbilidad grave (Hotez et al. 2006).
Existen medicamentos seguros y de bajo costo para tratar las infecciones por gusanos, y constituyen el estándar de la atención médica. De hecho, como el tratamiento es económico y seguro, pero el diagnóstico es relativamente caro (implica el análisis de laboratorio de heces), la OMS recomienda tratamientos masivos periódicos en zonas donde las infecciones por gusanos superan ciertos umbrales. Sin embargo, algunos han cuestionado esta política de la OMS: aceptan que quienes se sabe que están infectados deberían ser tratados, pero cuestionan si la base de evidencia existente es lo bastante sólida como para respaldar el tratamiento masivo (Taylor-Robinson et al. 2015).
El discurso sobre Worm Wars se reavivó recientemente cuando se publicaron dos artículos en el International Journal of Epidemiology (Aiken et al. 2015, Davey et al. 2015), que reanalizan lo que muchos consideran un artículo central del debate: un estudio de 2004 sobre un programa de desparasitación masiva entre escolares keniatas (Miguel and Kremer 2004).
Escolares
Dado que los gusanos se propagan mediante heces infectadas o agua dulce infectada, los niños en edad escolar desempeñan un papel importante en la transmisión y presentan tasas de infección particularmente altas. El estudio keniata se centró en niños de primaria y constató que tratar sus infecciones por gusanos no solo redujo las infecciones entre quienes fueron tratados, sino que también redujo las infecciones entre los niños no tratados que vivían cerca (al interferir en la transmisión de la enfermedad). Además, el estudio keniata mostró que estas mejoras en la salud fueron acompañadas de aumentos en la asistencia escolar tanto de los individuos tratados como de los no tratados de la misma escuela, y de los niños de escuelas cercanas (Miguel and Kremer 2004). Dado el bajo costo de la desparasitación —estimado actualmente en 0,30–0,40 dólares por niño y por tratamiento, incluidos los costos de distribución (Givewell 2014)—, estos resultados sugieren que la desparasitación es una forma barata de conseguir que los niños acudan a la escuela.
Informes periodísticos iniciales afirmaron que el reanálisis reciente cuestionaba los hallazgos del estudio original (Boseley 2015, d’Urso 2015). Sin embargo, como mostramos en otro lugar, un examen detallado del reanálisis demuestra que confirma los resultados originales clave, incluidos tanto el aumento de la participación escolar como las externalidades epidemiológicas dentro de las escuelas y hacia escuelas vecinas situadas dentro de un radio de 3 km (aunque no de 6 km) (véase Hicks et al. 2014a, 2014b, 2015). Otros académicos que han estudiado la investigación original y el reanálisis confirman en líneas generales estos hallazgos originales (Özler 2015, Blattman 2015, Berger 2015).
Solución rentable
Pero, al considerar el debate más amplio, no es necesario concentrar toda nuestra atención en este único artículo. Una cuestión clave de este debate de políticas es si la desparasitación aumenta la asistencia escolar (y mejora otros resultados vitales) y, en tal caso, si distribuir las píldoras de desparasitación a través de las escuelas es la forma más rentable de lograrlo. De hecho, existen múltiples estudios rigurosos que documentan el impacto educativo y económico de la desparasitación, en épocas y lugares muy distintos. Revisamos esta literatura en un artículo reciente (Ahuja et al. 2015).
Un estudio reciente de un investigador del Banco Mundial muestra que los niños de corta edad que vivían en las mismas comunidades donde se llevó a cabo el programa aleatorizado de desparasitación en Kenia, y que por tanto quedaron expuestos a un entorno de enfermedad mejorado (pero no fueron tratados directamente), obtuvieron mejores resultados en pruebas cognitivas diez años después (Ozier 2014).
Otro estudio reciente de un académico de la Universidad de Harvard analiza un programa comunitario aleatorizado de desparasitación distinto en Uganda y muestra que los niños expuestos a más años de desparasitación obtienen calificaciones más altas en pruebas académicas siete u ocho años después (Croke 2014).
Un seguimiento a largo plazo del estudio keniata revela que, diez años después de la desparasitación, las mujeres keniatas que fueron desparasitadas durante más años en su infancia tenían un 25 % más de probabilidades de haber asistido a la escuela secundaria, y los hombres que fueron desparasitados durante más años en su infancia trabajaban un 17 % más de horas y tenían mejores resultados en el mercado laboral, incluidos ingresos más altos (Baird et al. 2015).
Un estudio histórico de una campaña de desparasitación en el sur de Estados Unidos a principios del siglo XX muestra que el tratamiento condujo a un aumento de la matriculación y la asistencia escolar de los niños, así como a una mejora de la alfabetización y de los ingresos de los adultos que habían sido tratados de niños (Bleakley 2007).
Beneficios educativos y económicos a largo plazo
La evidencia de estudios rigurosos recientes en tres contextos diferentes sugiere impactos sustanciales de la desparasitación infantil en la participación escolar, la cognición y las calificaciones en pruebas, así como en los resultados del mercado laboral de los adultos.
La revisión Cochrane sobre desparasitación publicada recientemente llega a conclusiones diferentes, en gran medida porque excluye este conjunto de investigaciones recientes sobre los beneficios educativos y económicos a largo plazo de la desparasitación (Taylor-Robinson et al. 2015). Consideramos que estos estudios bien diseñados merecen peso en cualquier evaluación de si la desparasitación masiva es una política adecuada.
La revisión Cochrane concluye que “[l]a evidencia actual no respalda los grandes programas de salud pública de desparasitación en países en desarrollo” (Taylor-Robinson et al. 2015). No estamos de acuerdo. Como exponemos más arriba, la investigación reciente sugiere beneficios educativos y económicos sustanciales de la desparasitación masiva de niños. La alternativa de política sanitaria a la desparasitación masiva, que consiste en primero hacer pruebas y luego tratar solo a quienes se sabe que están infectados, es extremadamente costosa: solo el cribado cuesta entre 4 y 10 veces más que el tratamiento (Taylor-Robinson et al. 2015). También se ha demostrado que la desparasitación masiva de escolares es una forma extremadamente rentable de aumentar la participación escolar, incluso utilizando los datos y el análisis actualizados del estudio de Miguel y Kremer (2004). Con infecciones por gusanos que afectan a millones de niños en África, Asia y América Latina, sería trágico negar a estos niños la oportunidad de una vida más sana y productiva, por apenas unos centavos por dosis de tratamiento.
Aviso: dos autores de este artículo también fueron autores del estudio original de investigación, y todos somos coautores de un estudio de seguimiento.
Referencias
Ahuja, A, S Baird, J H Hicks, M Kremer, E Miguel amd S Powers (2015), “When should governments subsidize health? The case of mass deworming”, World Bank Economic Review 29 (supplement): S9–S24.
Aiken, A M, C Davey, J R Hargreaves y R J Hayes (2015), “Re-analysis of health and educational impacts of a school-based deworming programme in western Kenya: a pure replication”, International Journal of Epidemiology doi: 10.1093/ije/dyv127.
Baird, S, J Hamory Hicks, M Kremer, E Miguel (2015), “Worms at Work: Long-Run Impacts of Child Health Gains”, manuscrito no publicado, University of California, Berkeley.
Berger, A (2015), “New deworming reanalyses and Cochrane review”, The Givewell Blog, 24 de julio.
Blattman, C (2015), “Dear journalists and policymakers: What you need to know about the Worm Wars”, chrisblattman.com.
Bleakley, H (2007), “Disease and Development: Evidence from Hookworm Eradication in the American South”, Quarterly Journal of Economics 122(1): 73–117.
Boseley, S (2015), “New research debunks merits of global deworming programmes”, Guardian, 23 de julio.
Croke, K (2014), “The Long Run Effects of Early Childhood Deworming on Literacy and Numeracy: Evidence from Uganda”, manuscrito no publicado, Harvard University.
d’Urso, J (2015), “Study throws doubt on education benefit of deworming children”, Reuters, 23 de julio.
Davey, C, A M Aiken, R J Hayes y J R Hargreaves (2015), “Re-analysis of health and educational impacts of a school-based deworming programme in western Kenya: a statistical replication of a cluster quasi-randomized stepped-wedge trial”, International Journal of Epidemiology, doi: 10.1093/ije/dyv128.
Givewell (2014), disponible en http://www.givewell.org/international/top-charities/deworm-world-initiative.
Hicks, J H, M Kremer y E Miguel (2014a), “Estimating deworming school participation impacts and externalities in Kenya: A Comment on Aiken et al. (2014)”, respuesta original de los autores a 3ie Replication Paper 3, parte 1. Washington, DC: International Initiative for Impact Evaluation (3ie).
Hicks, J H, M Kremer y E Miguel (2014b), “Estimating deworming school participation impacts in Kenya: A Comment on Aiken et al. (2014b)”, respuesta original de los autores a 3ie Replication Paper 3, parte 2. Washington, DC: International Initiative for Impact Evaluation (3ie).
Hicks, J H, M Kremer y E Miguel (2015), “Commentary: Deworming externalities and schooling impacts in Kenya: a comment on Aiken et al. (2015) and Davey et al. (2015)”, International Journal of Epidemiology, doi: 10.1093/ije/dyv129.
Hotez, P J, D A P Bundy, K Beegle, S Brooker, L Drake y N de Silva et al. (2006), “Helminth Infections: Soil-Transmitted Helminth Infections and Schistosomiasis”, en D T Jamison, J G Breman, A R Measham, G Alleyne, M Claeson, D B Evans y P Musgrove (eds.) Disease Control Priorities in Developing Countries, 2.ª edición, Washington, DC: World Bank.
Miguel, E y M Kremer (2004), “Worms: Identifying Impacts on Education and Health in the Presence of Treatment Externalities”, Econometrica 72(1): 159–217.
Ozier, O (2014), “Exploiting Externalities to Estimate the Long-Term Effects of Early Childhood Deworming.” World Bank Policy Research Working Paper No.7052.
Özler, B (2015), “Worm Wars: A Review of the Reanalysis of Miguel and Kremer’s Deworming Study”, Development Impact, 24 de julio.
Taylor-Robinson DC, N Maayan, K Soares-Weiser, S Donegan, P Garner (2015), “Deworming drugs for soil-transmitted intestinal worms in children: effects on nutritional indicators, haemoglobin, and school performance”, Cochrane Database of Systematic Reviews 7, art. n.º CD000371, doi: 10.1002/14651858.CD000371.pub6.
Este artículo se publica en colaboración con VoxEU. La publicación no implica el respaldo de las opiniones por parte del Foro Económico Mundial.
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Autor: Sarah Baird es profesora asociada de Salud Mundial y Economía en el Departamento de Salud Mundial de la Escuela de Salud Pública Milken Institute, de la Universidad George Washington. Joan Hamory Hicks es investigadora sénior en el Center for Effective Global Action de la Universidad de California Berkeley. Michael Kremer es catedrático Gates de Sociedades en Desarrollo en el Departamento de Economía de la Universidad de Harvard. Edward Miguel es profesor asociado de Economía y director del Center of Evaluations for Global Action en la Universidad de California, Berkeley.
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