Desde que, hace 40 años, se publicaron informes sobre un patrón de mortalidad asociado a la clase social entre los funcionarios británicos, los científicos sociales y muchos miembros de la comunidad médica aceptan que las condiciones socioeconómicas —la riqueza, la educación y los empleos de alto estatus— son potentes factores predictivos de la esperanza de vida, más que los genes o la calidad de la atención médica (Phelan et al. 2004). Esta relación se ha demostrado sistemáticamente en todo el mundo. Recientemente informamos sobre un aspecto mucho menos estudiado: la diferencia en el impacto de este gradiente en hombres y mujeres (Cullen et al. 2015). Aunque no es noticia que las mujeres, en promedio, vivan más que los hombres, el grado de esa ventaja varía extraordinariamente. Según las tasas de mortalidad actuales, la diferencia entre sexos en la probabilidad de que un recién nacido llegue desde el nacimiento hasta los 70 años en los condados más ricos de Estados Unidos es de apenas unos pocos puntos porcentuales, mientras que en los condados más pobres alcanza el 35 %; una diferencia que se traduce en una brecha de casi 10 años en la esperanza de vida de mujeres y hombres. Dicho de otro modo, existe una fuerte correlación entre diversos índices de condiciones socioeconómicas y la diferencia en la probabilidad, al nacer, de sobrevivir hasta los 70 años. La figura siguiente muestra, en el eje Y, las tasas específicas por sexo (arriba) y las diferencias entre sexos (abajo) de los estadounidenses blancos[NdS1] en 2010, en función de diversos indicadores socioeconómicos: la supervivencia de los hombres es mucho más sensible a las condiciones socioeconómicas adversas que la de las mujeres. Las mujeres parecen ser «resilientes». Los resultados de los estadounidenses negros (no mostrados) son similares en los condados donde la población negra tiene una representación razonable.
Figura 1. Tasas específicas por sexo (arriba) y diferencias entre sexos (abajo) en la probabilidad de supervivencia hasta los 70 años de los estadounidenses blancos en 2010
¿Cuándo surgió este patrón?
Actualmente se observa la misma relación al comparar las diferencias de mortalidad entre sexos en los países de Europa occidental y dentro de ellos. Sin embargo, estos países comparten culturas, estilos de vida y sistemas de gobierno relativamente comparables, por lo que exploramos las fuentes disponibles para rastrear en el tiempo las diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres. En Estados Unidos y Europa pudimos remontarnos hasta 1900, lo que nos permitió «redescubrir» una observación bien articulada hace casi 50 años por Omran (Omran 1971): hace 120 años, en Estados Unidos y Europa, los hombres vivían más que las mujeres, en promedio.[NdS2] Omran sostuvo de manera convincente que esto se debía a la alta fecundidad y la elevada mortalidad materna. Con el inicio de la higiene y la nutrición modernas, junto con el rápido desarrollo económico tras el cambio de siglo (la «transición»), las pruebas indican que las mujeres empezaron a tener muchos menos embarazos y a prosperar, superando rápidamente a los hombres en supervivencia y esperanza de vida. Para 1940, los mismos patrones de resiliencia que observamos en 2010 en Estados Unidos y Europa ya empezaban a ser estadísticamente evidentes; unas décadas después, la correlación comenzó a fortalecerse lo suficiente como para apreciarse a simple vista, como ocurre hoy en día en el caso de los estadounidenses blancos de Estados Unidos que se muestra arriba.
La evolución del patrón mundial
Como algunos analistas se han inclinado a atribuir buena parte de esta evolución a diferencias conductuales comunes entre los sexos en los países occidentales desarrollados —como las diferencias en las tasas de tabaquismo o en las conductas violentas—, intentamos ampliar nuestro trabajo a lugares con culturas y hábitos distintos, como Europa oriental (incluida la antigua Unión Soviética) y los países de ingresos bajos y medios (LMIC). De la experiencia soviética observamos dos fenómenos constantes y notables: primero, la abrupta caída de la supervivencia masculina que ocurrió poco después de la caída del Muro de Berlín, mientras que las mujeres parecieron verse mucho menos afectadas por este choque. Segundo, observamos el mismo patrón de resiliencia femenina en los óblast (regiones rusas) donde, por razones culturales, es menos frecuente el consumo excesivo de alcohol. En los países en desarrollo, el patrón de diferencias de mortalidad entre sexos también evoluciona de manera paralela. En los países que ahora son de ingresos medios y comenzaron a expandirse económicamente a mediados del siglo XX —lugares como Brasil, Turquía y Líbano—, el patrón de vulnerabilidad masculina ante la adversidad combinado con la resiliencia femenina ya era evidente en 1970 (el año de los primeros datos disponibles para estos países) y se fortalece cada década posterior. En el siguiente grupo de países más pobres, entre ellos Ghana y Pakistán, donde la transición epidemiológica no comenzó hasta alrededor de 1970, el patrón de resiliencia ya está bien establecido para 1990. Lamentablemente, todavía hay algunos países muy pobres que ni siquiera han iniciado esta transición y en los que la mortalidad materna y la fecundidad siguen siendo altas; en un puñado de ellos no existe una ventaja general de mortalidad para las mujeres.
¿Qué podría significar esto?
Por supuesto, estas relaciones no son causales en el sentido de que la educación o la riqueza causen directamente un exceso de muertes entre los hombres; pero la consistencia y la solidez del hallazgo en tantos lugares y culturas distintos sugieren que los factores causales probablemente están muy asociados con estos amplios indicadores de progreso social. En particular, extraemos dos inferencias generales sobre la diferencia entre sexos. Primero, los datos hacen difícil imaginar que una parte grande y constante de la diferencia esté determinada biológicamente (por ejemplo, que las células con cromosoma X vivan más), dada la gran variabilidad en el tamaño de la brecha de mortalidad entre sexos. Por otro lado, la consistencia de los patrones de mortalidad diferencial en distintos lugares (es decir, culturas) y épocas hace igualmente poco convincente la interpretación de que un único factor ambiental o conducta sea en gran medida responsable. Se han presentado algunos argumentos teóricos y empíricos que plantean una llamada diferencia «sociobiológica» —distintas maneras de afrontar y adaptarse a las circunstancias—, que permitiría explicar la pequeña ventaja fija en los lugares más ricos y, a la vez, posiblemente explicar la brecha mucho mayor en los más pobres. La película reciente Winter Bones, que retrata la vida moderna en los Ozarks, ofrecería una vívida representación de cómo podría ser la respuesta diferencial a la adversidad, al menos en el contexto estadounidense.
Una pequeña señal esperanzadora
Se podría concluir de estos hallazgos que las mujeres cuentan con un mecanismo innato superior para adaptarse a condiciones adversas (desde la perspectiva de la supervivencia) y que la posibilidad de equiparar la mortalidad masculina con la femenina es una quimera, salvo que se eleve el nivel general de prosperidad. Dado que pocos condados o países rechazarían esa opción por motivos propios, promover el crecimiento económico como estrategia principal para mejorar la supervivencia masculina ofrece escaso valor para la salud pública. Sin embargo, exploramos los datos en busca de otros factores, quizá más susceptibles de intervención política, que pudieran desempeñar un papel modificador. Y, de hecho, encontramos uno muy interesante, aunque debe quedar claro que por ahora contamos con muy pocas pruebas para considerarlo algo más que una observación interesante. Con esa salvedad, la figura siguiente ilustra la relación entre la similitud ocupacional (considerando «no trabajar fuera del hogar» como una ocupación) entre hombres y mujeres en cada condado y el tamaño de la brecha entre sexos en la supervivencia hasta los 70 años.
Figura 2. Tasas específicas por sexo (arriba) y diferencias entre sexos en la probabilidad de supervivencia hasta los 70 años según la similitud ocupacional
De este modo, la concordancia ocupacional probablemente «explica» (en sentido estadístico, no causal) la brecha entre sexos muy elevada de Alaska, uno de los 10 estados más ricos y con mayor nivel educativo, pero con una tasa relativa baja de supervivencia masculina. Allí se encuentran varios de los condados de Estados Unidos con perfiles ocupacionales más disímiles. Para examinar la misma cuestión en otros países desarrollados, utilizamos el índice de equidad de la OMS y encontramos una relación similar con la diferencia entre sexos. En este sentido destacan Corea y Japón, dos países con diferencias entre sexos mucho mayores de lo que cabría esperar según su educación o ingresos; también tienen una puntuación de equidad de género muy baja en comparación con otros países ricos. La idea de que reducir la desigualdad social de género podría disminuir la brecha de mortalidad también concuerda con la reducción general constante de esa brecha desde alrededor de 1970 en Estados Unidos y Europa occidental, coincidente con la rápida ampliación de las oportunidades laborales y sociales de las mujeres, aunque esos no fueron los únicos cambios en nuestra sociedad durante ese periodo. Así que, aunque estamos lejos de tener confianza en esta conclusión dadas las limitaciones que hemos señalado, quizá resulte cierto que eliminar los obstáculos para las mujeres en una sociedad masculina no ha resultado tan malo para los hombres después de todo.
Referencias
Cullen, M R, M Baiocchi, K Eggleston, P Loftus y V R Fuchs (2015) «¿El sexo débil? Hombres vulnerables, mujeres resilientes y variaciones en las diferencias de mortalidad entre sexos desde 1900», National Bureau of Economic Research, documento de trabajo NBER W21114.
Omran, A R (1971) «La transición epidemiológica: una teoría de la epidemiología del cambio poblacional», The Milbank Memorial Fund Quarterly, 49(4): 509–538.
Phelan, J C, B G Link, A Diez-Roux, I Kawachi y B Levin (2004) «Causas fundamentales» de las desigualdades sociales en la mortalidad: una prueba de la teoría», Journal of Health and Social Behavior, 45(3): 265–285.
Este artículo se publica en colaboración con VoxEU. La publicación no implica que el Foro Económico Mundial respalde estas opiniones.
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Autores: Mike Baiocchi es profesor adjunto en el Stanford Prevention Research Center de la Facultad de Medicina de Stanford. MArk Cullen es profesor de Medicina y director del Stanford Center for Population Health Sciences de la Universidad de Stanford. Karen Eggleston es directora del Asia Health Policy Program e investigadora del Shorenstein Asia-Pacific Research Center del Freeman Spogli Institute for International Studies de la Universidad de Stanford. Victor R. Fuchs es profesor emérito Henry J. Kaiser Jr de la Universidad de Stanford, en los departamentos de Economía y de Investigación y Política Sanitarias. Pooja Loftus es estadística en la Facultad de Medicina de Stanford, en la División de Disciplinas Médicas Generales.
Imagen: Los peatones proyectan sombras en el paso de cebra cerca de la sede del Banco de Japón en Tokio. REUTERS.
