Este artículo se publica en colaboración con la Fundación Bill y Melinda Gates.
Invertir en el sistema de salud no solo salva vidas, sino que también es una inversión crucial en la economía en general. Esto se debe a que la mala salud deteriora la productividad, obstaculiza las perspectivas laborales y afecta negativamente al desarrollo del capital humano. Ha existido un fuerte compromiso político e histórico de tratar la salud como un objetivo social, ya sea mediante legislación o mediante la obligación y priorización del gasto en salud. Por ejemplo, los gobiernos de Brasil, Costa Rica y Tailandia han establecido sistemas de seguridad social y de seguro de salud para toda la población. La cuestión clave es que, si bien se acepta universalmente que la salud es una inversión noble y valiosa, ¿cómo podemos demostrar la relación calidad-precio, especialmente en áreas que compiten por la financiación gubernamental?
La India destina muy poco a la salud: 215 dólares en términos de paridad del poder adquisitivo por persona, cifra inferior a la de países de ingreso medio comparables, como China, Brasil y Sudáfrica. Además, la mayor parte de este gasto lo realizan directamente los hogares indios. Gran parte de este desembolso se produce en el punto de prestación de los servicios de salud, lo que también puede afectar el comportamiento en la búsqueda de atención sanitaria; estos pagos directos de bolsillo por la atención sanitaria pueden provocar graves penurias financieras y empobrecimiento.
El impulso del Gobierno indio hacia la cobertura sanitaria universal en los últimos años es loable. Pero, aunque aumentar el gasto en salud es esencial en la India, también es necesario demostrar la relación calidad-precio. La experiencia de la OCDE indica que el gasto adicional ejerce presión sobre recursos escasos. Con un número limitado de médicos, enfermeras, trabajadores de la salud e instalaciones físicas en un momento dado, un mayor gasto implica precios más altos, además de más servicios.
Algunos de los ejemplos más exitosos de ampliación de la cobertura en países de ingreso medio en los últimos años han abordado este desafío definiendo un conjunto limitado de servicios esenciales y rentables. Por ejemplo, el programa Seguro Popular de México ofreció un paquete explícito de intervenciones rentables, que incluía productos farmacéuticos. Chile identifica unos 70 servicios esenciales que están totalmente cubiertos por seguros públicos y privados.
Dada la estructura federal de la India, es necesario prestar especial atención para garantizar que la salud siga siendo una prioridad para los estados y los territorios de la Unión. En el contexto de la recomendación de la 14.ª Comisión de Finanzas, en la que la participación de los estados en el fondo divisible central se ha incrementado del 32 % al 42 %, un desafío clave es garantizar que una cantidad suficiente de fondos transferidos del centro a los estados y territorios de la Unión se destine a la salud.
Con este fin, debería incentivarse a los gobiernos estatales a ampliar la cobertura sanitaria a los pobres, centrándose en intervenciones rentables. Por ejemplo, la financiación a los estados de México estaba vinculada al número de personas adicionales inscritas en el programa Seguro Popular, aportando los estados una contribución. En Brasil, los gobiernos de distrito recibían una cantidad fija per cápita por cada nueva familia inscrita en el programa de salud y un componente per cápita variable que dependía de las características socioeconómicas de cada zona en particular.
Además de incentivar a los estados a ampliar la atención sanitaria a los pobres, estas políticas también ofrecen mayores recompensas potenciales a los estados con baja cobertura sanitaria. Esto brinda la posibilidad de lograr una equiparación fiscal entre estados más ricos y más pobres mediante esquemas de transferencia adecuados desde el centro, orientados a reducir las disparidades interestatales en el gasto sanitario. De hecho, lo crucial es pasar de una presupuestación histórica o incremental (que está vinculada a la oferta y no a la necesidad) a un enfoque de financiación basado en las necesidades.
Además de los ejemplos de México y Brasil, varios países de la OCDE utilizan fórmulas de financiación para asignar recursos a las localidades geográficas en función de sus necesidades. Por ejemplo, en el Reino Unido se utiliza una fórmula de capitación ponderada que tiene en cuenta las características socioeconómicas de una localidad para asignar equitativamente fondos a los grupos de comisionado clínico (las unidades responsables de los servicios de salud en localidades específicas). El principio subyacente de la fórmula de capitación ponderada, tal como se aplica en el Sistema Nacional de Salud, consiste en distribuir los recursos en función de las necesidades relativas de cada área. Con ello se pretende garantizar niveles similares de atención sanitaria para poblaciones con necesidades similares, con el objetivo adicional de contribuir a reducir las desigualdades sanitarias evitables.
Los gobiernos también deben trabajar estrechamente entre sí para mantener unos estándares mínimos de calidad y utilizar de manera eficiente los recursos especializados. Que el gobierno central defina los estándares mínimos de atención es un primer paso importante. La Ley de Establecimientos Clínicos (Registro y Regulación) de 2010 ofrece el marco legislativo básico para el registro de centros sanitarios y la elaboración de estándares en la India. Sin embargo, la aplicación de los estándares mínimos requiere una voluntad política coordinada tanto a nivel central como estatal. Para ello, las lecciones de los países de la OCDE sugieren que los mecanismos de rendición de cuentas sobre los resultados de la atención sanitaria importan más que el grado de descentralización o el tipo de prestación. En particular, es importante equilibrar las responsabilidades entre las autoridades centrales y locales.
El gobierno central desempeña una función de liderazgo y tiene un papel clave en la planificación y supervisión, con una infraestructura nacional de información consolidada necesaria para supervisar adecuadamente los resultados sanitarios, mientras que los estados son responsables de la ejecución de los programas. Esto también ocurre en países más descentralizados, como Australia, Canadá, Alemania y los países escandinavos. Por ejemplo, en Canadá y Suecia, un marco de medición del desempeño y un sistema de comparación abierto, respectivamente, permiten comparar fácilmente la calidad de la atención entre localidades.
Las políticas eficaces pueden garantizar que el gasto incremental de los estados y territorios de la Unión se destine a la salud, y además mejoran la relación calidad-precio. Esto se debe a que la financiación puede vincularse a intervenciones rentables, como las actividades de prevención y atención primaria, en lugar de intervenciones menos rentables (pero más visibles y, por tanto, más atractivas políticamente), como la construcción de nuevos hospitales.
La publicación no implica el respaldo de las opiniones del Foro Económico Mundial.
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Autor: Stefan Kapferer fue nombrado secretario general adjunto de la OCDE el 6 de octubre de 2014.
Imagen: Una mujer sostiene a su recién nacido en una guardería del Hospital Docente de Juba, en Sudán. REUTERS/Andreea Campeanu.
