He aquí una sencilla razón por la que elaborar políticas de salud es tan endiabladamente difícil: la mayoría de los estadounidenses goza de bastante buena salud y unos pocos están muy enfermos.
El 1 % que más gasta en atención sanitaria utiliza, en conjunto, más recursos que el 75 % que menos gasta, según un nuevo estudio basado en encuestas nacionales. Si se analizan los datos de otra manera, la mitad que menos gasta acumula en conjunto apenas alrededor del 3 % del gasto total en atención sanitaria; un patrón que no ha cambiado en décadas. Esto genera una desigualdad fundamental en el gasto sanitario del país, que constituye el núcleo del desafío al que se enfrentan quienes formulan políticas: necesitan un sistema que funcione para las personas enfermas, pero que también resulte atractivo para quienes están sanos y gastan poco en atención sanitaria.
El debate político sobre la atención sanitaria suele centrarse en cómo un nuevo sistema atenderá las necesidades de los enfermos: ¿podrán los pacientes con cáncer o las personas con diabetes acceder a la atención que necesitan y pagarla? Pero el estudio de Health Affairs, «La mayoría de los estadounidenses goza de buena salud, tiene pocas necesidades médicas no atendidas y afronta pocos gastos sanitarios», muestra hasta qué punto son importantes las personas sanas que gastan muy poco en atención sanitaria. Sin embargo, el mensaje que se extraiga de ello puede depender de la propia postura política.
«El mensaje clave es, en realidad, que la mayoría de las personas goza de buena salud; no gasta mucho dinero y, aun así, es importante que forme parte de nuestro sistema de seguros. Si queda fuera del sistema, no tendremos los fondos para atender a las personas muy enfermas», afirmó Marc Berk, investigador de políticas sanitarias y editor colaborador de Health Affairs, quien dirigió el análisis.
Tom Miller, investigador residente del American Enterprise Institute, discrepó. Dijo que el estudio se basa en instantáneas rápidas e incompletas del estado de salud, y sostuvo que es otra forma de desviar la atención del debate sobre la atención sanitaria que deberíamos tener: cómo contener el gasto. Usar estos datos para debatir de dónde obtener el dinero para las primas —de los bolsillos de las personas sanas o de las enfermas— simplemente permite que el sistema siga creciendo y sostenga un sistema médico aún más caro.
«Todos nos distraemos con la esperanza de poder esconder la factura debajo de la almohada de otra persona», dijo Miller. «Creo que ese es el argumento político que se oye: nos aterra que quienes gastan poco descubran que los están desplumando» al obligarlos a comprar un seguro médico caro que no necesitan.
Según el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, a principios de este mes, la desigualdad en el gasto y la enfermedad es la «falacia fatal de Obamacare». Ryan utilizó un gráfico que mostraba que las personas con enfermedades crónicas representan una pequeña parte de la población, pero son un importante factor del gasto.
«La idea central de Obamacare es que las personas … sanas paguen por las personas enfermas; no está funcionando y por eso se encuentra en una espiral mortal», dijo Ryan.
Como han señalado los críticos, esto formaba parte del diseño de la Ley de Atención Médica Asequible, y así es como funciona tradicionalmente el seguro. Las primas del seguro de automóvil de quienes no sufren accidentes ayudan a pagar los gastos de quienes sí los sufren. Las primas de los propietarios de viviendas que nunca presentan una reclamación ayudan a financiar las indemnizaciones del seguro para quienes pierden su casa en un incendio. Lo mismo ocurre con la salud, y uno de los principales desafíos en los mercados de seguros, donde las personas compran planes individuales con subsidios del Gobierno, ha sido lograr que se inscriban suficientes personas sanas para mantener las primas en niveles razonables para todos.
Una visión conservadora de la atención sanitaria haría que las personas asumieran una mayor responsabilidad por sus propios gastos médicos, pero el gráfico anterior también plantea desafíos para las políticas, porque sugiere que la solución no consistiría simplemente en hacer que las personas de todos los niveles se convirtieran en consumidores más informados. Cargaría a quienes tienen la mala suerte de enfermar con gastos que podrían volverse insostenibles rápidamente.
Para distintas personas, el patrón sugiere implicaciones muy diferentes para las políticas: Berk considera que los datos constituyen un poderoso argumento a favor de que todos contribuyan al sistema; para Miller, sugieren lo contrario.
«Probablemente deberíamos dejar en paz a muchas más personas», dijo Miller. «Debe haber cobertura para gastos catastróficos imprevistos, pero no hay que microgestionar cada detalle de la cobertura para quienes van a estar bien sin más».
