Este artículo se publicó originalmente en el blog Investing in Health del Banco Mundial.
Es esa época del año otra vez, cuando celebramos un día dedicado a la meta de salud más ambiciosa de todas: la cobertura sanitaria universal, o CSU. El Día de la CSU (12 de diciembre) conmemoramos la fecha de 2012 en que las Naciones Unidas respaldaron por unanimidad una resolución que instaba a los gobiernos a garantizar que todas las personas puedan acceder a la atención sanitaria sin sufrir penurias económicas.
En India, donde durante mucho tiempo la norma ha sido que la mayoría de las personas pague de su bolsillo a médicos, farmacias y centros de diagnóstico («gasto de bolsillo»), la vulnerabilidad al empobrecimiento causado por los gastos médicos sigue siendo alta. Aunque se estima que el gasto público en salud del país ha aumentado de forma constante hasta alcanzar el 30 % del gasto sanitario total –frente a aproximadamente un 20 % en 2005–, y que los pagos de bolsillo han descendido a alrededor del 58 %, desde el 69 % de hace una década, estos niveles siguen siendo elevados y no se corresponden con el nivel de desarrollo socioeconómico de India. De hecho, el promedio del gasto público en salud en otros países de ingreso mediano bajo es superior al 38 %, mientras que en China el gasto público representa el 56 % del gasto sanitario total.
Sin embargo, lo que resulta especialmente notable en el caso de India es que sus recientes avances hacia la CSU han seguido un enfoque de abajo arriba, empezando por la cobertura de la población rural y de los grupos más pobres, y varios estados están ahora ampliando rápidamente estas intervenciones a segmentos más amplios de la población. Por ejemplo, los estados indios de Meghalaya, Karnataka, Chhattisgarh y Uttarakhand han ampliado a toda su población la elegibilidad para el seguro de salud patrocinado por el gobierno, si bien limitado en cuanto al alcance a determinados tipos de hospitalización, a partir de programas dirigidos solo a personas pobres lanzados hace algunos años.
De manera singular, estos estados representan zonas geográficas distintas del país, niveles de ingreso muy diferentes y, además, varían en sus modalidades de implementación y en sus paquetes de prestaciones. La Misión Nacional de Salud, asimismo, ha ampliado rápidamente la cobertura de vehículos de respuesta de emergencia y de servicios institucionales de maternidad en todo el país, y cada vez se centra más en programas de medicamentos genéricos gratuitos, así como en cuestiones de salud urbana.
¿Avanzará la cobertura sanitaria en India hacia la CSU en un futuro próximo? El reto de India en materia de CSU es sin duda abrumador, y abordarlo con rapidez requiere soluciones transformadoras, altamente innovadoras y de bajo coste.
Con apenas unos 60 dólares per cápita del gasto sanitario total disponible en el país, India debe hacer frente ahora a una doble carga de enfermedad, ya que las enfermedades no transmisibles constituyen actualmente la mayoría de las estadísticas de carga de enfermedad del país.
Hacer frente a enfermedades crónicas de por vida exige un enfoque radicalmente distinto, multisectorial, de la salud pública, así como cambios sistémicos para atender las necesidades de gestión de los casos diagnosticados. Los sistemas de información y los historiales de los pacientes –que permiten la continuidad de la información, el seguimiento periódico y la derivación oportuna, y que ponen de relieve la necesidad de dar el salto hacia tecnologías nuevas y económicas y otras formas creativas de hacer las cosas– son fundamentales para estirar esta envolvente financiera relativamente modesta y atender las necesidades de India.
Enumero aquí algunos avances recientes que, en mi opinión, son muy prometedores en el sector sanitario indio, en los que muchos de nosotros llevamos años trabajando, y que podrían cambiar las reglas del juego para ayudar al país a avanzar hacia una CSU asequible.
Nuevos criterios de acreditación de nivel básico para hospitales y prestadores de atención sanitaria: India es uno de los unos 20 países del mundo (y uno de los seis países no miembros de la OCDE) que cuentan con una organización de acreditación hospitalaria reconocida por la Sociedad Internacional para la Calidad en la Atención Sanitaria: la Junta Nacional de Hospitales y Prestadores de Atención Sanitaria (NABH, por sus siglas en inglés). En 9 años, la NABH ha acreditado a unos 320 hospitales indios. Aunque se trata de un logro nada desdeñable, sigue representando una fracción muy pequeña de los 100 000 hospitales públicos y privados, aproximadamente, que hay en India. La pregunta es: ¿debe ser solo una fracción tan pequeña de la población del país la que se beneficie de la calidad y la seguridad en la atención sanitaria? Los nuevos criterios de «nivel básico» de la NABH –la primera etapa de un nuevo proceso de acreditación por fases– bien podrían ser el primer cambio de juego de este tipo, desencadenando un círculo virtuoso de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes en la atención sanitaria india, y haciendo posible que incluso los hospitales pequeños se sumen a la carrera por la calidad.
Registro de Hospitales en la Red de Seguros (ROHINI): La primera base de datos sobre hospitales de India, que incluye ahora más de 32 000 hospitales, ha sido elaborada minuciosamente a partir de los datos de seguros por el Insurance Information Bureau of India. Al incorporar identificadores únicos de hospitales y la información sobre la ubicación geográfica de los hospitales, ROHINI ha llevado el análisis de datos del sector sanitario a un nuevo nivel. Desde la respuesta a emergencias hasta la prevención del fraude y la vigilancia de enfermedades, las posibilidades son enormes e inmensamente importantes.
Normas nacionales para historias clínicas electrónicas: Las normas claras de TI y privacidad para historias clínicas electrónicas interoperables fueron ratificadas recientemente por el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar. Estas normas, junto con los planes para crear una nueva Autoridad Nacional de eSalud, no solo sirven para evitar la costosa repetición de pruebas diagnósticas y prevenir interacciones peligrosas entre medicamentos, sino que constituyen un elemento básico fundamental para la gestión de los casos de la creciente carga de enfermedades no transmisibles. Solo imaginar el potencial de la integración con el programa indio de identificación ciudadana («Aadhaar»), los vínculos con las bases de datos de beneficiarios de seguros, la interoperabilidad con dispositivos médicos compatibles con la comunicación de todo tipo y la integración con los sistemas de información hospitalaria, cada vez más omnipresentes, resulta sobrecogedor y tiene un enorme potencial para que la atención sanitaria sea eficiente y responsable.
En una publicación del Grupo Banco Mundial de 2012, proyectamos que más de 600 millones de personas en India tendrían acceso a alguna forma de seguro de salud para 2015. Al cierre de 2015, es momento de hacer balance de la situación: la mayoría de los programas de seguros de salud estudiados en 2012 parecen haber superado nuestras proyecciones de cobertura. Aunque el RSBY* (el programa nacional de seguros de salud) tuvo un despliegue más lento de lo previsto originalmente, incluso esto se ha compensado casi por completo con iniciativas nuevas y existentes de los gobiernos estatales.
Aunque las cifras exactas deberán volver a calcularse, los cálculos aproximados sugieren que más de 550 millones de indios tienen ahora alguna forma de cobertura de seguro de salud, lo que representa un aumento casi diez veces mayor respecto a la cifra de hace una década.
¿Mantendrá India ahora este impulso, se apoyará en nuevas oportunidades que cambian las reglas del juego en el país y dará el salto hacia una mayor amplitud y profundidad de la cobertura? En el Día de la CSU de 2015, esperamos que así sea, y pronto.
La publicación no implica el respaldo de las opiniones por parte del Foro Económico Mundial.
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Autor: Somil Nagpal es especialista sanitario sénior del Área Global de Salud, Nutrición y Población del Grupo Banco Mundial.
Imagen: Se muestra un hospital en India. REUTERS.
