En mi tesis interminable, examino la economía política de la adopción y la implementación de un gran programa mundial de salud, el Mecanismo de Medicamentos Asequibles – malaria, o «AMFm». Este programa fue diseñado a nivel mundial, es decir, en gran medida en Washington D. C. y Ginebra, con talleres de ajuste en distintas capitales africanas. Los actores mundiales invitaron a determinados países del África subsahariana a solicitar participar en un proyecto piloto del AMFm durante dos años antes de tomar cualquier decisión sobre si continuar, modificar, ampliar o poner fin a el programa. Uno de los puntos clave que planteo es que las partes interesadas encargadas de la implementación consideran arriesgados los experimentos piloto con planes de seguimiento inciertos: requieren tiempo y esfuerzo para ponerse en marcha y suelen tener líneas de rendición de cuentas poco claras, lo que pone en riesgo la reputación personal, organizacional e incluso nacional. Esto puede generar resistencia de las partes interesadas a participar en proyectos piloto experimentales.
Cabe señalar desde el principio que no estaba del todo claro qué papel desempeñaría la evidencia del proyecto piloto en la decisión de la junta ni cómo se interpretaría. Como destaco más adelante, esta falta de claridad contribuyó a generar una sensación de riesgo, así como resistencia entre algunas partes interesadas a nivel nacional a participar en el proyecto piloto. Varios críticos han señalado que la escala y el alcance del AMFm, así como los nuevos sistemas y relaciones que exige, impiden considerarlo un «proyecto piloto», aunque uso ese término para mantener la continuidad con la mayoría de los textos relacionados con el AMFm.
En mi investigación, me centro en los procesos nacionales y subnacionales de decisión sobre la participación en la etapa inicial del proyecto piloto («fase I»), en particular en Ghana. Además de destacar por la escala del proyecto y los recursos movilizados, algo que llamó la atención fue la considerable resistencia a poner a prueba este programa entre las partes interesadas de varios de los países invitados. He tenido la suerte y agradezco que un grupo de informantes clave de Ghana, así como mi comité y otros revisores, hayan estado dispuestos a conversar abiertamente conmigo durante varios años mientras intentaba desentrañar las razones del apoyo y la resistencia y contar la historia de manera «acertada».
Desde la perspectiva mundial, la puesta en marcha del experimento piloto de salud mundial fue un ejemplo paradigmático de planificación para tomar decisiones basadas en evidencia: primero, realizar el proyecto piloto; luego, establecer parámetros de éxito y encargar una evaluación independiente (una comparación antes y después bien supervisada); y tomar las decisiones más adelante.
En mi trabajo, mediante un análisis cualitativo basado en los datos, destilo la variedad de razones para apoyar o resistirse a la participación de Ghana en el proyecto piloto del AMFm en tres tipos principales: las relacionadas con objetivos directos de política pública (en este caso, aumentar el acceso a medicamentos contra la malaria y reducir la mortalidad por malaria), con objetivos indirectos de política pública (indirectos en la medida en que no son los objetivos explícitos de la política en cuestión, como el empleo y el crecimiento económico) y, por último, con el riesgo y la reputación (individual, organizacional y nacional). En el resto de esta publicación me centro principalmente en este último tipo.
Una pregunta clave que me han planteado es hasta qué punto la resistencia a participar —que suponía oponerse a la entrada de un volumen sin precedentes de tratamientos antipalúdicos de alta calidad y muy subvencionados tanto en el sector público como en el privado— se debe a la idea del AMFm o a la idea de poner a prueba el AMFm con planes de seguimiento inciertos.
Algunos asuntos, como las amenazas a los objetivos directos e indirectos de política pública, solían estar relacionados con el propio mecanismo del AMFm, incluido el énfasis en la prevención de la malaria en vez de su tratamiento, así como con objetivos más amplios vinculados al orgullo nacional y al apoyo a las empresas locales. Tanto la idea del AMFm como su simbolismo de precursor de enfoques (como los enfoques basados en el mercado) de la salud mundial suscitaron apoyo y resistencia.
Sin embargo, algunas causas de resistencia estaban más directamente relacionadas con el propio proceso piloto. En consonancia con un diseño basado en la evidencia, el Fondo Mundial no ofreció «ninguna garantía de que [el AMFm] continuara a largo plazo», a fin de asegurar que la evaluación del proyecto piloto influyera en sus decisiones. A nivel nacional, esta incertidumbre resultó preocupante, ya que muchas partes interesadas locales consideraban que entrañaba riesgos nacionales, organizacionales y personales para los objetivos de política pública y la reputación. En las entrevistas con informantes clave surgieron palabras como «vilipendio», «reprimenda» y «amargo». Ante objetivos contrapuestos, algunas partes interesadas quizá habrían apoyado el proyecto piloto si hubieran sabido que el programa no se cancelaría (aunque se modificara), mientras que los actores mundiales querían que el proyecto piloto permitiera determinar si la evidencia sugería que el programa debía (o no) cancelarse.
Las inquietudes específicas sobre el proyecto piloto se relacionaban con la incertidumbre respecto de las inversiones de tiempo ya realizadas para establecer los sistemas y las relaciones necesarios, cuya duración era incierta. Además, a una parte interesada que intenta decidir si apoyar o rechazar un proyecto piloto no le ayuda que las recompensas reputacionales y de otro tipo por apoyarlo sean inciertas y quizá solo se materialicen si el proyecto piloto tiene éxito y pasa a la siguiente etapa.
Una última cuestión, pero absolutamente clave, para cualquiera que considere trabajar con promotores de políticas públicas es en qué se basaría exactamente la decisión de continuar. ¿Se consideraría que no alcanzar los parámetros de referencia supone el fracaso del mecanismo y del concepto? ¿Un fracaso de la capacidad nacional de implementación y de los esfuerzos de gestión en Ghana (frente a un donante clave)? ¿Un fracaso de los esfuerzos e iniciativas individuales en Ghana?
Sin claridad sobre estas cuestiones relativas a cómo se distribuirían la rendición de cuentas y la culpa, era comprensible que las partes interesadas nacionales estuvieran nerviosas y, en ocasiones, se resistieran (pasiva o activamente) a que Ghana solicitara participar como país piloto en la fase I. Para parafrasear lo que expresó un informante clave como opinión común, la fase I del AMFm debería haber sido un experimento sobre cómo continuar la iniciativa, no sobre si continuarla.
¿Cómo encaja esto con nuestras ideas sobre la toma de decisiones ideal basada en evidencia acerca de programas y políticas? Esta experiencia plantea preguntas importantes cuando hablamos de querer promotores de políticas públicas y generar evidencia rigurosa sobre esas políticas. Suponiendo que las políticas y los programas estudiados se ajusten a una de las definiciones de equipoise, los resultados de una evaluación rigurosa podrían ir en cualquiera de las dos direcciones.
¿A qué riesgos se enfrentan los promotores locales de una política al apoyarla públicamente?
¿Se establece claramente la rendición de cuentas por los resultados de la evaluación?
¿Se incluyen en el diseño de la evaluación mecanismos de protección para la reputación personal y política de quienes promueven y apoyan la política?
Cuanto más hablamos de la relevancia de las evaluaciones para las políticas públicas y de la adopción de sus evidencias, y de que la aceptación temprana de las partes interesadas es condición indispensable para lograr estos resultados, más debemos pensar en la economía política de los proyectos piloto y de quienes dan un paso al frente para apoyar las políticas y su evaluación de impacto. ¿Trabajan en un entorno de aprendizaje donde los contratiempos y los resultados nulos se consideran parte del proceso? ¿Pueden las evaluaciones ayudar a esclarecer los fallos de diseño y de implementación de manera que haya líneas claras de rendición de cuentas entre quienes generan las «ideas», los promotores, los gestores y quienes implementan? Es necesario tomar en serio estas cuestiones si esperamos que los funcionarios públicos y los agentes encargados de la implementación participen en investigaciones piloto que ayuden a decidir la mejor manera de hacer avanzar un programa o una política (incluida la decisión de no hacerlo avanzar).
Este artículo se publicó originalmente en el blog People, Spaces, Deliberation del Banco Mundial. Su publicación no implica que el Foro Económico Mundial respalde las opiniones expresadas.
Para mantenerse al día con la Agenda, suscríbase a nuestro boletín semanal.
Autora: Heather Lanthorn está terminando actualmente su SD en Salud y Población Global y también trabaja como especialista en evaluación en la Iniciativa Internacional para la Evaluación de Impacto (3ie).
Imagen: Una niña que vende manzanas al borde de la carretera espera a sus clientes a las afueras de la ciudad angoleña de Lubango, el 15 de enero de 2010. REUTERS/Finbarr O’Reilly.
