Hace cuatro años, justo antes de Navidad, mi hospital se quedó sin citarabina, un medicamento esencial que se utiliza para tratar y curar ciertos tipos de leucemia aguda. De repente, este medicamento escaseó en todo el país. En Duke teníamos suficiente para unos 10 días, según nuestro consumo histórico, pero después ya no podríamos tratar a quienes ya estaban en tratamiento ni iniciar el tratamiento de pacientes recién diagnosticados. Y no podíamos pedir a otros hospitales de la región que nos «prestaran» parte, porque estaban en la misma situación.
Para averiguar cómo gestionar la escasez de citarabina, convocamos una reunión de emergencia de farmacéuticos, oncólogos, representantes de la administración del hospital y ética clínica (yo). Primero, reunimos de inmediato todas nuestras existencias en un solo lugar para controlar el suministro y la distribución.
Segundo, decidimos no recurrir al llamado «mercado gris» de medicamentos, porque no se puede garantizar la procedencia de los fármacos. El mercado gris está integrado por corredores o comerciantes privados de medicamentos, que por lo general aparecen solo durante una escasez.
Tercero, preguntamos a nuestros oncólogos si podían modificar un poco los tratamientos de sus pacientes y, quizá, administrar primero un ciclo terapéutico que no incluyera citarabina, para conservar las existencias.
Cuarto, decidimos que, en igualdad de condiciones, daríamos prioridad a los niños con leucemia mieloide aguda frente a los adultos. Esto se debe a que las tasas de curación son mucho más altas en los niños y necesitan menos medicamento.
Y, por último, empezamos a fabricar nuestra propia citarabina. El Hospital Duke cuenta con una farmacia de formulación magistral que pudo producir citarabina a partir de materias primas. Por fortuna, esta última medida nos salvó del desastre. La FDA nos concedió un permiso especial para importar de Inglaterra el precursor de la citarabina y preparamos cantidades suficientes para no quedarnos nunca sin existencias. Sin embargo, no había garantía de que volviéramos a tener tanta suerte.
Hay que tener en cuenta que fabricar un medicamento para resolver una escasez no es una opción al alcance de todos los hospitales. No es práctico que un hospital se convierta, en efecto, en fabricante de medicamentos para evitar la escasez. La cantidad de escaseces, la asombrosa diversidad de tipos y clases de medicamentos afectados y las distintas cantidades necesarias simplemente desbordarían al personal y las instalaciones de lo que está concebido como una pequeña planta de producción especializada, casi de tipo artesanal.
Cómo afrontar la escasez
Lamentablemente, en los últimos años las escaseces inesperadas de medicamentos se han vuelto muy comunes en Estados Unidos, Canadá y Europa occidental. Y no hay indicios de que el problema vaya a mejorar pronto. La escasez afecta sobre todo a los inyectables estériles genéricos, pero también afecta a una gama sorprendentemente amplia de medicamentos .
Cuando un medicamento escasea, a veces se puede sustituir por otro similar, pero no siempre es posible. De hecho, ese fue el caso de la citarabina. Es un inyectable estéril genérico con un mercado relativamente pequeño y, en aquel momento, solo estaba disponible de una fuente en Estados Unidos. Y nunca estuvo claro (como ocurre a menudo) por qué escaseó de repente. Cuando un medicamento no tiene sustituto, los médicos deben decidir cómo asignar un medicamento escaso. ¿Quién tiene prioridad? ¿Cómo se distribuye un medicamento esencial de manera igualitaria y justa?
Utilicé nuestra experiencia para reflexionar sobre cómo deberían abordar los hospitales el racionamiento de medicamentos cuando escasean, y para elaborar una política que permita gestionar futuras escaseces.
Gestionar la equidad
Con la ayuda de mis colegas de Duke, redacté una política que llevamos dos años aplicando y que ha servido de modelo para muchas otras instituciones del país. Adoptamos un enfoque desarrollado originalmente por Norman Daniels y James Sabin, al que llamaron «rendición de cuentas para la razonabilidad».
Crearon un marco para maximizar las posibilidades de que las reglas que rigen la distribución de bienes limitados sean justas. Describieron cuatro condiciones que deberían regir la elaboración de un plan de racionamiento: transparencia, pertinencia, apelaciones y cumplimiento.
Estos principios implican que los procedimientos, las deliberaciones y las reglas deben estar abiertos a todos: el personal del hospital, los pacientes y el público. Las reglas deben ser pertinentes y estar directamente relacionadas con el bien que se raciona. Debe existir un mecanismo para apelar cualquier decisión que se tome, así como un proceso para garantizar que las reglas se apliquen y se hagan cumplir efectivamente.
A estas cuatro añadimos una quinta: la equidad. Los pacientes con situaciones clínicas similares deben recibir un trato similar. Ningún paciente debe ser más o menos importante que otro. El tipo de equidad que defendíamos rechazaba cualquier intento de distinguir a los pacientes por hechos sobre ellos considerados moralmente irrelevantes, como su capacidad de pago, su seguro o a quién conocen, factores que tampoco eran pertinentes para su situación clínica.
También creamos un grupo de trabajo para la asignación de medicamentos escasos, con representantes de la farmacia del hospital, gestión de riesgos y ética clínica, así como médicos y enfermeros que debían afrontar la escasez de medicamentos.
Decidimos asignar los medicamentos escasos basándonos tanto en la necesidad clínica como en la evidencia clínica. También decidimos dejar de usar medicamentos con fines de investigación, salvo que el medicamento en cuestión se administrara en un ensayo clínico de manera no experimental. En la práctica clínica general, el uso experimental de medicamentos es bastante infrecuente, pero el uso fuera de indicación de medicamentos con evidencia mínima o nula es alarmantemente común.
Cómo afrontar la escasez constante
Antes de desarrollar el marco, nuestro hospital había sufrido más de 30 escaseces que afectaban a todo tipo de productos, desde inmunoglobulina intravenosa (que suele utilizarse para combatir infecciones y trastornos autoinmunitarios) hasta anestésicos. Por ello, el personal aceptó las nuevas políticas de manera excepcionalmente amplia.
En los más de dos años que llevamos aplicando esta política, hemos tenido que gestionar otras 30 escaseces graves de medicamentos. Algunas se resolvieron simplemente sustituyendo un medicamento por otro similar. Otras se controlaron limitando el uso según la evidencia clínica, lo que aumentó automáticamente el suministro efectivo. Aun así, estuvimos muy cerca de exponer a algunos pacientes a retrasos en el tratamiento.
Nuestro marco para gestionar la escasez de medicamentos ha funcionado, pero aún quedan cuestiones sin resolver. Nunca nos hemos enfrentado a una elección trágica en la que tuviéramos que decidir entre dos pacientes con la misma necesidad y solo uno pudiera recibir el medicamento. Hemos decidido provisionalmente que recurriríamos al equivalente de lanzar una moneda para tomar la decisión final, por ser la opción más razonable y justa. Pero hay otras preguntas.
Aunque el Hospital Duke es un centro de referencia regional, nacional e incluso internacional, la mayoría de nuestros pacientes siguen residiendo en una zona geográfica local. ¿Tenemos más lealtad hacia nuestra comunidad cercana que hacia quienes vienen de otros lugares, aunque estos últimos tengan la misma necesidad médica? ¿Qué ocurre con las personas que, gracias a sus ventajas socioeconómicas y educativas, pueden aprovechar estos privilegios para acudir a Duke y ponerse en la fila para recibir un medicamento que no pueden conseguir en su localidad? Está claro que estos y otros desafíos espinosos exigen respuestas en el mundo real, y seguimos debatiéndolos.
Este artículo se publica en colaboración con The Conversation. La publicación no implica que el Foro Económico Mundial respalde estas opiniones.
Para mantenerse al día con Forum:Agenda, suscríbase a nuestro boletín semanal.
Autor: El Dr. Rosoff es director del Programa de Ética Clínica del Hospital de la Universidad Duke.
Imagen: En esta ilustración fotográfica, tomada en Liubliana el 18 de septiembre de 2013, se ven comprimidos y cápsulas farmacéuticos en tiras de aluminio sobre una mesa. REUTERS.