En las últimas décadas se han producido enormes cambios en la carga mundial de morbilidad. Aunque muchas personas, especialmente quienes viven en la pobreza o cerca de ella y padecen otras privaciones, conocen bien las grandes cargas y las numerosas enfermedades, el término «carga mundial de morbilidad» surgió en la salud pública y la economía de la salud solo en las últimas décadas. Se acuñó para describir qué aflige a las personas, cuándo y dónde; y, así como es difícil cuantificarlo de manera fiable, también lo es acordar las unidades de análisis. ¿Describe realmente este término la carga de morbilidad del planeta? ¿De una nación? ¿De una ciudad?
También hemos aprendido algunas cosas sobre cómo evaluar esta carga mundial y revelar sus marcadas variaciones locales y su transformación ante condiciones cambiantes, desde la urbanización hasta el aumento mundial de la obesidad. Medir la enfermedad nunca ha sido fácil, como tampoco lo ha sido atribuir una muerte —prematura o al cabo de cuatro veintenas de años— a una causa concreta. Incluso los países con registros vitales sólidos generan datos de calidad variable, dado que rara vez se confirma mediante autopsia la causa de muerte. Al incluir en el análisis de la carga de morbilidad las enfermedades no letales o debilitantes de evolución lenta, el reto de medirlas y formular afirmaciones etiológicas puede parecer abrumador.
Los retos de medir la carga de morbilidad se vuelven aún más complejos cuando se intenta utilizar la categoría de enfermedad quirúrgica. Para empezar, ni siquiera los expertos coinciden en las definiciones de términos aparentemente sencillos, como «enfermedad quirúrgica». Algunas enfermedades que rara vez se consideran problemas quirúrgicos amenazan la salud si se desatienden durante suficiente tiempo. Sin embargo, algunas tendencias están claras. Pensemos en los ejemplos de Haití y Ruanda, donde distintos tipos de traumatismos (intencionales o causados por lesiones por aplastamiento) representan la mayoría de las muertes de adultos jóvenes. ¿Cuántas de estas muertes se clasifican como atribuibles a enfermedades quirúrgicas?
Comprender bien la carga de morbilidad es esencial para quienes buscan métodos basados en datos para diseñar y evaluar políticas destinadas a reducir la muerte prematura y el sufrimiento. Pero la enfermedad quirúrgica rara vez figuraba en la agenda. La magnitud y complejidad de la tarea de cuantificar la carga de enfermedad quirúrgica ha llevado a muchos a evitarla, creando un vacío analítico con consecuencias adversas.
Durante demasiado tiempo, el movimiento de salud mundial no ha considerado la cirugía parte integral de la salud pública. La opinión predominante sostenía que la carga de enfermedad quirúrgica era demasiado baja, los gastos quirúrgicos demasiado elevados y la prestación de atención demasiado complicada.
Hace nueve años, la segunda edición de Disease Control Priorities in Developing Countries, cambió este paradigma. Publicada en 2006, incluyó por primera vez una atención sostenida a la cirugía en una importante plataforma de salud mundial. Los editores procuraron reunir la experiencia de sus colaboradores para ayudar a cuantificar y clasificar la carga de enfermedad quirúrgica. Hay que reconocer que la estimación más citada de la necesidad quirúrgica —el 11 por ciento de la carga mundial de morbilidad correspondía a enfermedades quirúrgicas— se basó en las mejores conjeturas fundamentadas de una muestra de conveniencia de 18 cirujanos que respondieron a una encuesta en línea. No obstante, esta cifra fue validada posteriormente por la experiencia común de prestadores y pacientes en las regiones más pobres del mundo: la carga de enfermedad quirúrgica nunca fue trivial.
La tercera edición de Disease Control Priorities (DCP3), que se publicará en nueve volúmenes a lo largo de los próximos 18 meses, se apoya en estos cimientos y los mejora sustancialmente. Amplía nuestra comprensión del trabajo pionero de la segunda edición mediante una metodología más sólida. A lo largo de los años, investigadores —bajo la dirección de los editores y con la participación de muchos de sus colaboradores— han dedicado atención a los cánceres, las lesiones ortopédicas, las desfiguraciones posteriores a quemaduras, los defectos congénitos como el labio leporino y el paladar hendido, la ceguera por cataratas y las numerosas causas de muerte que requieren atención quirúrgica urgente. El primer volumen de DCP3, Essential Surgery, reúne los conocimientos adquiridos gracias a la mayor atención prestada a la cirugía mundial desde 2006.
Essential Surgery subraya la importancia fundamental de la atención quirúrgica porque, según estas mediciones, se considera que la enfermedad quirúrgica representa una parte significativa de la carga mundial de morbilidad. Essential Surgery contribuye a desmontar definitivamente muchos mitos sobre el papel de la cirugía en la salud mundial, en parte al mostrar la enorme carga sanitaria de afecciones que pueden tratarse principalmente o en gran medida mediante cirugía. Desmonta el mito de que la cirugía es demasiado cara al mostrar que muchos servicios quirúrgicos esenciales se encuentran entre las intervenciones sanitarias más costoefectivas. Essential Surgery comienza a desmontar el mito de que la cirugía no es viable en contextos de pobreza al documentar numerosos programas exitosos que han mejorado la capacidad, ampliado el acceso y elevado la calidad de la atención quirúrgica en países de todo el mundo.
Como se ha sostenido muchas veces en el pasado —y vale la pena repetirlo a colegas clínicos, estudiantes, personas en formación y diversos interlocutores—, la cirugía mundial es una de las fronteras más apasionantes en la búsqueda de la equidad sanitaria mundial. Los pacientes y los prestadores, junto con quienes establecen y evalúan las políticas, querrán (o necesitarán) sumarse a esta búsqueda si queremos evitar sufrimientos innecesarios. Tenemos motivos para agradecer a todas las personas que han invertido su tiempo y energía en producir la gran cantidad de conocimientos presentados en el volumen Essential Surgery de DCP3.
Este artículo se publicó originalmente en el blog Investing in Health del Banco Mundial. Su publicación no implica que el Foro Económico Mundial respalde las opiniones expresadas.
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Autor: Paul Farmer es estratega jefe y cofundador de Partners In Health, profesor universitario Kolokotrones y director del Departamento de Salud Mundial y Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard, y jefe de la División de Equidad en Salud Mundial del Brigham and Women’s Hospital de Boston.
Imagen: Cirujanos de cirugía general y visceral del Hospital Asklepios Hamburg-Barmbek abren la pared abdominal de un paciente durante una operación de hígado. REUTERS/Fabian Bimmer.