Esta entrada se publicó por primera vez en The World Bank’s Investing In Health Blog.
Paul Farmer escribió recientemente en este espacio sobre Essential Surgery, el primer volumen publicado de los nueve previstos en la serie Disease Control Priorities, 3.ª edición. Lo caracterizó como una obra que pone el foco en un tema largamente desatendido de la salud global, y expuso las siguientes razones de esa desatención: «La sabiduría convencional dictaba que la carga de enfermedades quirúrgicas era demasiado baja, los gastos quirúrgicos demasiado altos y la prestación de la atención demasiado compleja».
Sustituya «cáncer» por «cirugía» y tendrá el tema y el desafío del segundo volumen publicado de DCP3. El cáncer rivaliza con la cirugía en su grado de abandono global y en Cancer, se sostiene con igual contundencia un caso convincente a favor de intensificar los esfuerzos de control, que incluyan el tratamiento y los cuidados paliativos además de la prevención, incluso en los países más pobres. Y, por supuesto, la cirugía es un componente central del tratamiento del cáncer: más casos de cáncer se han curado solo mediante cirugía que por cualquier otro medio.
Comencemos por la carga del cáncer: a medida que llegamos al cierre de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 2015 en materia de supervivencia infantil, y a medida que la esperanza de vida sigue aumentando en la mayoría de los países, crece la población expuesta al riesgo de cáncer. De los 8 millones de muertes por cáncer que se producen cada año en el mundo, 5 millones ya ocurren en países de ingresos bajos y medianos (la gran mayoría en países de ingresos medianos). Esa proporción va en aumento, al igual que la proporción de todas las defunciones causadas por cáncer. Poco se reconoce que las tasas de mortalidad por cáncer ajustadas por edad están disminuyendo en la mayoría de los países, pero las demás causas principales de muerte, tanto infecciosas como no transmisibles, lo hacen con mayor rapidez.
La porción de la carga que crece más rápidamente en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) corresponde a los tipos de cáncer causados por el tabaco, probablemente los cánceres comunes más prevenibles. Justo detrás en prevenibilidad se encuentran dos cánceres prevenibles mediante vacunación: el cáncer de hígado causado por el virus de la hepatitis B y el cáncer de cuello uterino causado por el virus del papiloma humano. Más allá de eso, sin embargo, los cánceres que son cada vez más frecuentes no son, en términos generales, prevenibles con los conocimientos e intervenciones actuales: el cáncer de mama, el cáncer de colon, el cáncer de páncreas, la mayoría de las leucemias y linfomas y muchos cánceres menos comunes. No obstante, muchos de ellos son altamente curables, especialmente cuando se diagnostican en fase temprana (estadios 1 y 2). Sin tratamiento, la mayoría son invariablemente mortales.
Se necesita el conjunto completo de intervenciones (cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia endocrina) para muchos cánceres comunes (el cáncer de mama es un buen ejemplo). Aunque muchos cánceres en estadio temprano pueden curarse solo con cirugía, en otros casos la curación solo es posible cuando se añaden otras modalidades. Cuando así ocurre, iniciar el tratamiento con menos de la totalidad de las intervenciones puede provocar daño sin gran beneficio.
Un obstáculo importante en el control del cáncer es la gran proporción de casos diagnosticados en estadios avanzados en los PIBM, cuando la curación es imposible incluso con el tratamiento más avanzado. ¿Cómo puede desplazarse la curva? Lo vemos como un circuito de retroalimentación: a medida que las personas comienzan a curarse, las actitudes sociales hacia el cáncer empiezan a cambiar y la gente está más dispuesta a acudir a evaluación cuando detecta algo anómalo, incluso sin programas formales de cribado a gran escala. Puede ser un proceso lento, pero también lo es construir la infraestructura y, sobre todo, la base de recursos humanos para el control del cáncer. Cuanto antes comience el proceso, sin embargo, antes adquirirá fuerza en toda la población.
Entre los cánceres más curables, aunque no sean los más numerosos, se encuentran algunos de los cánceres infantiles comunes, en particular las leucemias y los linfomas, el retinoblastoma, el tumor de Wilms y algunos otros. Curar a los niños de forma costo-eficaz y asequible es, sin duda, algo positivo, y además envía un mensaje poderoso para ese circuito de retroalimentación necesario para cambiar las actitudes públicas hacia el cáncer.
Incluso a largo plazo, una vez que el tratamiento esté ampliamente disponible, el cáncer seguirá siendo una causa frecuente y a menudo dolorosa de muerte en países ricos y pobres. El volumen DCP3 defiende, una vez más, la necesidad de una rápida expansión del control del dolor, incluidos los opioides, incluso en los países más pobres. Un programa modelo en Uganda, iniciado hace más de dos décadas, y un pequeño número de otros demuestran de manera inequívoca que es posible proporcionar control del dolor a pacientes con cáncer en fase terminal en su domicilio, incluso en zonas rurales de África y Asia.
El prólogo de DCP3 Cancer fue escrito por el profesor Amartya Sen, quien fue él mismo un superviviente de cáncer en su juventud y considera que pertenece al pequeño grupo de afortunados de su época y lugar. Concluye con lo siguiente:
La lección que surge de los análisis empíricos bien orientados presentados en este volumen no es solo que puede lograrse una diferencia importante en la incidencia, el manejo y la eliminación del cáncer, incluso en los países más pobres del mundo, sino también que ello puede hacerse de forma costo-eficaz y asequible. La comprensión y la determinación son las carencias que más necesitan cambiar.
Se trata, en última instancia, de un libro alegre sobre un tema muy sombrío. También es una invitación a la acción de enorme importancia.
La publicación no implica el respaldo de las opiniones por parte del Foro Económico Mundial.
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Autora: Hellen Gelband es editora de serie de DCP3, así como editora de los volúmenes sobre Cancer y Disease Control Priorities.
Imagen: Un radiólogo examina radiografías de mama tras un chequeo médico de prevención del cáncer. REUTERS/Jean-Paul Pelissier.